Рак гортани. Ранние признаки, диагностика и лечение

Опубликовано: 14.01.2015

Автор: Ягудин Рамиль Камилевич (Казань), кмн, врач высшей категории 12 городская клиническая больница, клиника КОРЛ, https://sites.google.com/site/entkazan

Ключевая статистика

По оценке проекта GLOBOCAN в Европе в 2012 году было диагностировано приблизительно 39 900 новых случаев злокачественных новообразований гортани. Из них в Российской Федерации 6421 случай, на Украине – 2515, в Беларуси 550. Смертность от рака гортани в Европе в 2012 году 19 772 человек.
 
Во всем мире в 2012 году диагностировано около 157 000 новых случаев рака гортани. Общемировая смертность от рака гортани в 2012 году составила приблизительно 83 376 человек.
 
По статистике во всем мире доля злокачественные новообразования гортани составляет от 1 до 2% всех опухолей. В России, как и в целом в Европе, опухоли гортани занимают двадцатое место по частоте среди всех злокачественных новообразований (1,4%). Плоскоклеточный рак – самая частая злокачественная опухоль гортани.

Мужчины болеют раком гортани значительно чаще, чем женщины, что обусловлено преобладанием курения и злоупотребления алкоголем среди мужского населения. В 2012 году соотношение заболевших раком гортани мужчин и женщин в России составило 15 к 1, на Украине 22 к 1 (GLOBOCAN, Национальный канцер-регистр Украины). В последние годы данное соотношение уменьшается, в основном за счет роста доли курящих среди женщин. Аналогичный тренд наблюдается и для рака легких, где главным фактором риска также является курение. В будущем вследствие повального увлечения женщин курением рак гортани может перестать быть привилегией мужского пола.

Заболеваемость злокачественными опухолями гортани среди мужчин значительно различается между странами. Самая высокая частота на Кубе, более 21 случая на каждые 100 000 мужского населения в год. Количество ежегодно заболевших на Кубе приблизительно такое же, как в Иране, имеющем в 7 раз больше жителей. Заболеваемость в России у мужчин 9,1, на Украине -11,5, в Беларуси - 12,0, в Казахстане - 10,6 на 100 000 населения в год.

Факторы риска

В настоящее время в России курят 65% мужчин и 30% женщин. В США в 2012 году курили 20,5% мужчин в возрасте старше 18 лет и 15,8% женщин
 
Главный фактор риска возникновения рака гортани – курение, что связано с длительным раздражением слизистой оболочки продуктами сгорания табака. Среди больных предраковыми заболеваниями гортани курящих 92%, среди больных раком гортани – 95-96%. Считают, что именно катастрофическое увеличение числа курильщиков за последние годы, а не появление новых канцерогенов, привело к росту заболеваемости раком дыхательных путей, в том числе раком гортани. Другой независимый фактор риска – злоупотребление алкоголем. Риск развития рака гортани у пьющих по сравнению с некурящими в 5 раз выше. Еще более опасно сочетание обоих факторов за счет их синергетического эффекта. Считают, что пьющие курильщики имеют в 100 более высокий риск развития рака гортани по сравнению с непьющими и некурящими. Питание с недостатком овощей и фруктов также увеличивает риск развития рака гортани.

Курение – самая распространенная вредная привычка в России и на Украине. Курят 65% мужчин и 30% женщин. К сожалению, прослеживается чёткая тенденция к увеличению табакокурения среди молодежи и к более раннему началу постоянного курения www.podymim.ru.

В США на фоне длительной борьбы с курением статистика другая. Курит только 18.1% взрослых американцев. Заболеваемость злокачественными опухолями гортани 6,3 на 100 000 мужского населения в год. Рак гортани поражает мужчин только в 4 раза чаще, чем женщин.

Фоновые заболевания гортани.

Рак гортани часто возникает на фоне различных хронических заболеваний гортани.
 
Выделяют облигатные (с высокой частотой озлокачествления) и факультативные (с малой частотой озлокачествления) предраковые болезни гортани. К облигатным относят папилломы гортани (возникшие во взрослом возрасте), пахидермии и лейкоплакию гортани. К факультативным – фибромы и рубцовые процессы после хронических специфических инфекций (туберкулез, сифилис, склерома) или химических ожогов гортани. Большое значение в развитии фоновых заболеваний и рака гортани имеют профессиональные вредности, у шоферов - пары бензина и дизельного топлива, угольная пыль у шахтеров.

Классификация рака гортани

Для определения первичной локализации и распространенности рака гортани учитывают разделение гортани на анатомические отделы. Верхний отдел представлен надгортанником, вестибулярными складками и черпаловидными хрящами. К среднему отделу относят голосовые складки. К нижнему – ткани гортани, расположенные под голосовыми складками. Деление гортани на три отдела обусловлено анатомическими различиями слизистой оболочки и подслизистого слоя, их крово- и лимфообращения, которые и определяют значительные различия в клинической картине, течении и прогнозе между злокачественными опухолями этих отделов. Соответственно отделам выделяют рак вестибулярного (верхнего), среднего и подскладкового отделов. В зависимости от размера опухоли каждой локализации делятся на четыре стадии  (система TNM). Чем больше размер опухоли, тем выше стадия и хуже прогноз лечения.

Структура и рост опухоли

Наиболее часто рак развивается в среднем отделе гортани (60%), несколько реже в вестибулярном отделе (35%), реже всего - в нижнем отделе гортани www.cancer.org
 
Раковые опухоли гортани в основном представлены плоскоклеточным ороговевающим раком. По форме роста различают: экзофитную, эндофитную и смешанную формы роста. Экзофитный рост опухоли идет от поверхности слизистой оболочки в сторону просвета гортани. Внешне опухоль напоминает папиллому. Опухоль бывает белого, серого или розовато-красного цвета, с довольно четкими границами, обычно на широком основании, с малой инфильтрацией подлежащих тканей и протекает сравнительно благоприятно. Эта форма рака наблюдается чаще на голосовых складках.










http://www.entusa.com/larynx_photo.htm

При эндофитном характере роста, опухоль растет вглубь, инфильтрирует подлежащие ткани и разрушает их. Отсутствуют четкие границы поражения. Эта форма рака рано вызывает неподвижность пораженной половины гортани и отличается неблагоприятным клиническим течением.
Часто встречается смешанная форма, она сочетает как экзофитный, так и эндофитный рост.
На голосовых складках опухоль обычно возникает в переднем отделе на свободном крае голосовой складки. Опухоль распространяется горизонтально по направлению к передней комиссуре гортани, однако достаточно долго не переходит на противоположную сторону. При инвазии в мышцы голосовой складки наступает ограничение подвижности или полная неподвижность складки. С ростом опухоль распространяется вверх в вестибулярный отдел или вниз в подскладочный отдел, прорастает хрящи гортани, может инфильтрировать мышцы шеи и щитовидную железу.

Метастазирование

Метастазирование при раке гортани возникает сравнительно поздно и прогрессирует медленно, долгое время ограничиваясь областью региональных лимфоузлов шеи
 
На возникновение и течение метастазов влияет возраст больного, первичная локализация опухоли, форма ее роста и гистологическое строение, повторные биопсии. У молодых больных опухоль развивается быстро, а метастазирование начинается раньше и бывает обильнее, чем у пожилых. Рак вестибулярного отдела характеризуется более ранним и обширным метастазированием, при поражении голосовых складок оно наступает поздно. Чем менее опухоль дифференцирована, тем более она склонна к метастазированию. Эндофитный рост опухоли сопровождается метастазированием чаще, чем экзофитный.
Основным путем метастазирования у больных раком гортани является лимфатическая система. Гематогенный путь распространения опухоли становиться возможным при прорыве ее в кровеносное русло, что бывает значительно позднее и реже. Отдаленные метастазы при раке гортани встречаются редко. Их находят в легких, печени, трубчатых костях.

Клиническая картина

Стойкая охриплость на протяжении более 3 недель является показанием к визиту к ЛОР врачу, так как может быть ранним и единственным признаком рака гортани
 
Для рака гортани характерно постоянное нарастание жалоб, противовоспалительное лечение приводит лишь к кратковременному улучшению
 
Рак гортани наблюдается в возрасте 45 – 75 лет, однако не так редко он встречается и за пределами этих возрастных границ.



http://seer.cancer.gov

Клиника при раке гортани определяется первичной локализацией опухоли и ее размерами. Рак голосовых складок сравнительно рано дает о себе знать охриплостью, сначала периодической, а затем постоянной. С ростом опухоли наступает неподвижность голосовой складки и, как следствие, присоединяется поперхивание, кашель при приеме пищи, появляются боли, иррадиирущие в ухо.
Рак подскладочного отдела гортани ранних признаков не имеет. В поздних стадиях характеризуется постепенным нарушением дыхания в связи с прогрессирующим ростом опухоли в просвет дыхательных путей. Отмечается также сухой кашель. Расстройство дыхания вначале выражается ощущением нехватки воздуха при физической нагрузке, затем дыхание становится нарушенным даже в покое. Когда опухоль распространяется на голосовую складку, присоединяется охриплость.

Жалобы при раке вестибулярного отдела гортани на ранних стадиях не являются специфичными для поражения гортани и могут ускользать от внимания врача. Больные отмечают разного рода парестезии, ощущение дискомфорта или присутствия инородного тела в горле, умеренные боли при глотании. Дальнейший рост опухоли приводит к поперхиванию и охриплости, кровохарканью, усилению болей, иррадиирущих в ухо на стороне поражения.

В запущенных случаях рака гортани усиливается кашель, выделяется большое количество мокроты. Отмечается гнилостный запах изо рта вследствие распада и инфицирования опухоли, иногда наблюдаются кровотечения. Большие раковые опухоли нарушают конфигурацию хрящей гортани, развивается стеноз дыхательных путей.
Для рака гортани характерно постоянное нарастание жалоб, противовоспалительное лечение приводит лишь к кратковременному улучшению. Вскоре после окончания курса лечения заболевание вновь неуклонно прогрессирует. Другой особенностью динамики является присоединение все новых и новых симптомов.

Диагностика

По данным канцер-регистра Украины за 2012 год, несмотря на легкость визуализации гортани при зеркальной ларингоскопии рак гортани был выявлен на профосмотрах только у 16,9% больных.
 
При обращении к ЛОР врачу осмотр гортани гортанным зеркалом обязателен. Повсеместное игнорирование этого правило приводит к запоздалой диагностике рака гортани.
 
Непрямая, зеркальная, ларингоскопия является основным и наиболее простым диагностическим приемом, применяемым при подозрении на рак гортани. Непременным условием эффективности исследования является обязательный осмотр передней комиссуры гортани. Только увидев переднюю комиссуру, врач может быть уверен, что ему удалось рассмотреть все стенки и отделы гортани. для тщательного осмотра гортани не следует пренебрегать местной анестезией. Вместо зеркала может быть использован 70-градусный ригидный ларингоэндоскоп с прикрепленной камерой, что особенно полезно для фотодокументирования поражения гортани. Изредка, в случае повышенного рвотного рефлекса или особенностей анатоми гортани, не позволяющей осмотреть все ее отделы из-за отклоненного кзади надгортанника, потребуется осмотреть гортань фиброларингоскопом.

Компьютерно-томографическое исследование гортани уточняет и документирует данные клиники и особенно полезно для выявления инвазии опухоли в хрящ или метастазирования в лимфоузлы шее в запущенных стадиях рака. Однако у больных с ранними стадиями рака гортани применение КТ необязательно и не позволяет получить новые сведения о распространенности процесса. Обязательно следует сделать рентгенографическое исследование легких для выявления отдаленных метастазов или туберкулезного поражения.

Биопсия

В большинстве развитых стран мира микроларингоскопия под наркозом - основной метод диагностики злокачественных опухолей гортани на ранних стадиях
 
Биопсия – завершающий этап исследования. Ее нужно провести всем больным с подозрением на рак гортани. Специальное лечение нельзя начинать без гистологического подтверждения диагноза. Следует помнить, что кусочек для гистологического исследования должен быть взят из опухоли на достаточной глубине вне участков изъязвления.

Лучший способ - прямая опорная микроларингоскопия под наркозом, когда гортань осматривается через хирургический ларингоскоп при помощи оптики.



Метод обеспечивает идеальное освещение гортани и возможность забора биопсийного материала с любого, даже труднодоступного участка. В большинстве развитых стран мира микроларингоскопия стала рутинным методом диагностики и лечения злокачественных опухолей на ранних стадиях.

Биопсия также может быть выполнена при непрямой зеркальной ларингоскопии в амбулаторных условиях с помощью гортанных щипцов. Способ достаточно трудоемок, требует определенной кооперации пациента с врачом и не всегда легко переносится больными. Иногда биопсия не удается даже хирургам с большим опытом.
В России и на Украине довольно широко распространено выполнение биопсии во время фиброларингоскопического осмотра гортани с помощью фибробронхоскопа. Следует сказать, что ценность этого метода именно для биопсии значительно переоценена. Прицельный забор тканей невозможен, а количество материала крайне мало и достаточно только для цитологического исследования. Нередки многократные повторные биопсии, затягивающие установление диагноза и, возможно, способствующие лимфогенному диссеминированию опухоли. Рутинное применение фибробронхоскопа для биопсии у всех больных с подозрением на злокачественную опухоль может ввести в заблуждение и врача и больного.

Трудности диагностики

Повседневный опыт свидетельствует, что своевременная диагностика рака гортани запаздывает. По данным Украинского канцер-регистра в 2012 году не прожили и года с момента установления диагноза 27,6% больных.
 
Позднее начало лечения во многом связано с недостаточной онкологической настороженностью отоларингологов общей лечебной сети. Многие больные обращаются к врачу в течение месяца от начала заболевания, однако правильный диагноз при первом осмотре ставят лишь немногим из них. Одна из причин – неправильная диагностическая тактика: врач длительное время выжидает, наблюдая за больным и проводя противовоспалительное лечение до тех пор, пока опухоль не станет более распространенной, а ее признаки настолько типичными, что диагноз рака перестает вызывать сомнение. Непрямая зеркальная ларингоскопия должна быть проведена всем больным с жалобами на боли в горле или охриплостью. В сомнительных случаях требуется выполнение прямой опорной микроларингоскопии в операционной с осмотром гортани оптикой и одновременной биопсией подозрительных участков.

Лечение

У больных раком гортани стандартно применяют хирургическое лечение, лучевую и химиотерапию. В зависимости от стадии канцера лечебные модальности могут быть использованы самостоятельно или в комбинации. При сочетании нескольких опций лечение называют комбинированным.
 
Лучевая терапия в лечении больных раком гортани используется с начала прошлого века. с радикальной целью ее проводят только при начальных стадиях. В поздних стадиях лучевую терапию применяют в качестве этапа комбинированной терапии. Противопоказанием к лучевой терапии является выраженный стеноз гортани, вызванный опухолью или воспалительным процессом, а также распадающиеся или прорастающие крупные кровеносные сосуды опухоли.

Хирургическое лечение обладает еще более длинной историей применения при раке гортани. Первые оперативные способы начали изучать с середины XIX столетия. Хирургическое лечение может быть использовано в лечении всех стадий рака гортани. Применимы операции и в случае рецидива опухоли после лучевой терапии.
Радикальные оперативные вмешательства на первичном очаге при раке гортани разделяют на следующие основные виды:
 
  1. хордэктомия – операция, при которой удаляют только голосовую складку
  2. различные варианты резекции гортани – операции, при которых удаляют часть гортани, но пациент обычно сохраняет способность говорить и дышать через естественные дыхательные пути
  3. полное или расширенное удаление гортани (ларнигэктомия) – традиционная операция, при которой гортань удаляют целиком и больной теряет способность говорить и вынужден дышать через отверстие на шее - трахеостому.
     
Объем и вид операции зависят от локализации и распространенности опухоли. При этом следуют основному правилу онкологии – операция должна проходить в пределах здоровых тканей. Ларингэктомия, традиционная операция, выполняемая при раке гортани в поздних стадиях, будучи радикальной с онкологических позиций, наносит больному тяжелую психическую травму – так как лишает возможности адекватного общения в семье и обществе, приводит его к глубокой инвалидности, что часто служит главной причиной отказа больных от хирургического вмешательства.

Химиотерапия в лечении рака гортани стала широко применяться не так давно, после опубликования работы The Veteran Affairs Laryngeal Cancer Study Group в 1991 году. Химиотерапия проводится не как самостоятельный метод лечения, а всегда комбинируется с лучевой терапией. Было показано, что химиолучевая терапия равноэффективна оперативному лечению при раке гортани и позволяет у части больных сохранить функционирующую гортань. Недостаток химиотерапии в высокой токсичности применяемых схем.
Лечение больных с метастазами в регионарные лимфатические узлы – сложная задача в борьбе за жизнь больных раком гортани. Появление метастазов резко ухудшает прогноз. Метастазы рака в лимфатических узлах малочувствительны к облучению. Стойкое выздоровление при нем наблюдается лишь в единичных случаях. Применяют хирургическое лечение – различные варианты удаления лимфоузлов вместе с шейной клетчаткой и мышцами.
 
Факторы влияющие на прогноз лечения

Курение и злоупотребление алкоголем в процессе и после лечения значительно ухудшают прогноз на выздоровление.
 
По сравнению с раком других локализаций (легкие, желудок, печень и т.д.) при поражении гортани удается добиться вполне удовлетворительных результатов, которые могут быть улучшены за счет ранней диагностики и правильной организации лечебной помощи. Так по данным Cancer Research UK, в Англии переживают как минимум один год с момента установления диагноза и начала лечения 85,7% больных раком гортани. Пятилетняя общая выживаемость уменьшается до 69,8%, десятилетняя оценивается в 62%.



Однако на результаты лечения влияют многие факторы. Начало лечения в ранних стадиях дает значительно лучший прогноз, чем в поздних. Зависит прогноз и от локализации и степени дифференцировки опухоли. По данным www.cancer.org при I стадии рака голосового отдела гортани 5-летняя выживаемость равна 90%, для II стадии -74%, III стадия – 56%, IV стадия – 44%. При раке вестибулярного и нижнего отделов результаты хуже, уже при первой стадии 5-летняя выживаемость 59-65%.

Большое влияние оказывают возраст больного, его пол, общее состояние здоровья. Нежелание прекратить воздействия факторов риска – курения и злоупотребления алкоголем после лечения значительно ухудшают прогноз.

Известные личности, погибшие от рака гортани

Фридрих III (1831-1888), германский император, взошел на престол, уже болея раком гортани и умер через 99 дней от начала царствования.



Джакомо Пуччини (1958 – 1924) (http://puccini.belcanto.ru), известный композитор, умер от рака гортани, работая над оркестровкой своей последней оперы «Турандот».



Другие известные люди, умершие от рака гортани