Кровотечение после тонзиллэктомии

Газета Le Mond сообщает, что во Франции умерла девочка 4 лет от кровотечения, возникшего дома через 12 дней после тонзиллэктомии.
Обычная практика во Франции – выписка ребёнка из стационара домой через 2 дня после тонзиллэктомии.
На 12 день после операции у ребёнка утром появилось кровохаркание. По вызову приехали пожарники, отправившие ребёнка в госпиталь г. Авиньён. Кровотечение привело к развитию гиповолюмического шока, и реанимационные мероприятия с массажем сердца не спасли ребёнка.
В ответ на жалобу родителей прокуратура начала расследование, является ли данное происшествие следствием врачебной ошибки или укладывается в понятие лечебного риска.
Данное сообщение Le Mond вызвало бурное обсуждение на французском ЛОР форуме.
Процент отсроченных кровотечений после тонзилэктомии очень вариабелен от 0,2 до 8%.
По статистике одного из госпиталей было 12 кровотечений после тонзилэктомии на 1 000 операций. 1 кровотечение в первый день, и единственное на 21! день. Остальные случались в промежутке 4-10 день.
Вообще же число этих операций сокращается, т.к. прибыль врача от данной операции невысока 86,47 евро, что не покрывает достаточно высоких рисков операции.
Т.о. страховые компании не осознают тяжести вмешательства, что отражено в расценках, ошибочно уравнивая адено- и толзиллэктомию. С их стороны выдвигается требование выполнять тонзиллэктомию, как и аденотомию амбулаторнно без госпитализации.
Трагическая смерть ребёнка заставляет ещё раз пересмотреть текст согласия на операцию. Указывается ли там возможность редчайших, но смертельно опасных рисков?
В т.ч. необходимо указать в тексте, что при возникновении кровотечения, родители должны придать ребёнку горизонтальную позицию на боку, или коленно-локтевое с опущенной головой, что бы избежать проглатывания крови.
Недавно к нам в стационар вернулась девочка 14 лет, перенесшая аденотонзиллэктомию с кровотечением на 14 день после операции. Но кровотечение было не из тонзиллярных ниш, а из носоглотки. Кровотечение удалось остановить пневматическим баллоном катетера ЯМИК.

_________________
Дмитрий Валерьевич Помухин
http://www.lor-rostov.ru
http://www.лор-ростов.рф

Медицина - одна из самых точных наук после астрологии, хиромантии, богословия и тд. Кровотечения были, есть и будут. Самый по истине толком-бестолковый совет, оставлять пеньки (не убиратьминдалину целиком) - правда смысл теряется в тонзиллэктомии. Могу сказать лично от себя, всегда тампонирую и сшиваю дужки. Лениться не надо. Есть единичный опыт рецидивирующего кровотечения на12 сутки, на 3 сутки. Предпочитаю дольше посидеть с тупферами, чем быстрей поседеть висками)))

Согласно обзору Windfuhr (2003), - 18 случаев смертельных кровотечений из котрых 4 у взрослых и 14 у детей (3,5 – 13 лет). 7 больных умерли в день операции, из них 5 – из-за повреждения внутренней сонной артерии.
 Остальные скончались в сроки 3 – 54 день после операции. У 8 из них для остановки кровотечения предпринималась попытка перевязки наружной сонной артерии.
 Самое распространенное осложнение – кровотечение. По оценкам, 2- 8% пациентов страдают от кровотечения, а каждый 40 000-ый пациент умирает от него.

Анализ 10 смертных случаев после тонзиллэктомии показал:
- 6 случаев – использование тонзиллотома Sluder в положении больного сидя, масочный наркоз без интубации (1/35 000) (65% операций по данной методике выполнено в частных клиниках)
- 4 случая смертельного кровотечения – классическая техника диссекции под эндотрахеальным наркозом (1/50 000)

ÉVALUATION DES ACTES D’AMYGDALECTOMIE A L’AMYGDALOTOME AVRIL 2006

_________________
Дмитрий Валерьевич Помухин
http://www.lor-rostov.ru
http://www.лор-ростов.рф

Одна из причин смертельных кровотечений - во время нераспознанная петля сонной артерии, которая повреждается при тонзиллэктомии!
Если видите сильную пульсацию сделайте МРТ в сосудистом режиме!

_________________
Дмитрий Валерьевич Помухин
http://www.lor-rostov.ru
http://www.лор-ростов.рф

Вот как выглядит петля на томограмме:

_________________
Дмитрий Валерьевич Помухин
http://www.lor-rostov.ru
http://www.лор-ростов.рф

Благодарю!

Я под местным делаю, пока без проблем, но после каждой тонзиллэктомии сам себе обещаю что больше не буду "тонзиллики" удалять. Страшно

_________________
Alexasha

Переходите на общий наркоз и на Коблатор.

А чем лучше, холодной плазмой или радиохирургическим аппаратом?

_________________
Alexasha

А какой шовный материал предпочтительнее для сшивания дужек? И на какие сутки швы можно снять?

Уважаемые коллеги, по статистике понятно, и аномальному положению ВСА тоже, но остальные случаи кровотечений с чем связаны? В первый день скорее всего связано с недосмотром и сонливостью больного, а почему они возникают на 2 неделю после операции?
И еще хотелось бы услышать мнения по поводу коблятора, лично я не вижу объективных преимуществ по поводу его использования vs классической диссекции миндалин с использованием коагулятора под ЭТН, хотелось бы услышать Ваши мнения?

На 7-14-ый день отходят фибриновые пленки - возникает риск кровотечения.

Не существует ни одного доказанного способа удаления небных миндалин позволяющего избавиться от опасности послеоперационного кровотечения.
При стандартной методике инструментами более высок риск ранних послеоперационных кровотечений.
При всех остальных методиках, при которых используются коагуляционные методы гемостаза кровоточащих питающих сосудов риск раннего послеоперационного кровотечения незначительный, но возрастает риск поздних кровотечений на 7-12 день в связи с отхождением фрагментов коагуляционного некроза. Все методики электрокоагуляции, радиоволновой коагуляции и коблатор при коагуляции (т.к. коблатор коагулирует обычной радиоволной) создают зону некроза (у квазара она близка к парабиозу, переборщить можно).
Преимущества коблатора и радиоволны перед обычным удалением инструментами с электрокоагуляцией в очень незначительном капиллярном кровотечении при выделении миндалины (т.е. рассекаемые ткани не кровят, практически выходишь с сухими перчатками, чего при обычном выделении (под наркозом) с коагуляцией никогда не было, мы раньше так оперировали пока Квазар не купили) и в том, что электрокоагуляция не работает в "луже", а радиоволна работает (коагулирует ткань с кровоточащим сосудом, практически не коагулируя кровь).

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.

Я по мере выделения миндалины просто вкладываю марлевые шарики в нишу миндалины и лужа не получается, и пользуюсь отсос-распатором, при этом коагулируешь действительно только в месте кровотечения так как четко видно откуда кровит, а при кобляторе и т.д. частично удаляешь переднюю дужку и коагулируешь всю тонзилярную нишу - где же преимущество? насколько я понимаю при 42 градусов по шкале Цельсия происходит безвозвратная денатурация белка - а при всех существующих методиках она выше, что полезного в коагуляции такой большой поверхности?
Насчет квазара не знаю, не совсем понимаю приложение термина парабиоз в этом контексте?

Вам наверное показывали какой-то нещадящий метод удалением коблатором и квазаром - наоборот дужки сохраняются максимально возможно (вот я тут снял простенькие миндалины, какнить соберусь с силами и сниму трудные viewtopic.php?f=26&t=12327). Коблатором так же дужки сохраняются - миндалина отделяется от дужки. Ни при Коблаторе, ни при Квазаре не коагулируется вся поверхность небной ниши - наоборот ткани разъединяются и коагулируются только кровоточащие сосуды, т.е. когда осматриваешь нишу, то видишь неизмененные мышцы.
По поводу тампонады ниши и т.п., я так же почти делал когда без Квазара оперировал - но с Квазаром удобнее и быстрее в 2-3 раза, особенно в области нижнего полюса.
Парабиоз у Квазара - когда лет 10-12 назад я работал Сургитроном мне однажды пришло в голову, что можно мерить сопротивление коагулируемых тканей и не доводить до некроза. Хорошие мысли приходят в голову многим людям и в Квазаре эта тема реализована - одновременно с коагуляцией аппарат меряет сопротивление тканей и при усилении сопротивления включается сигнал (насколько я понял по приложенной литературе опытным путем определена граница когда клетки некротизируются, а когда клетки только повреждаются) - вот это я имел в виду под термином "парабиоз".

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.

https://youtu.be/7BQPCe1SOaA

Недавно столкнулся со случаем прилегания сосудистого пучка непосредственно к миндалине.
Хотелось бы описать свои ощущения во время операции (может кому то поможет).
При выделении боковой поверхности миндалины сначала сложилось ощущение, что к миндалине прилежит рубец, который возникает после паратонзиллярного абсцесса, но у пациента в анамнезе не было паратонзиллярных абсцессов. Сделаю отступление - я при нахождении подобных рубцов никогда не убираю миндалину вместе с рубцом - сначала отделяю миндалину от рубца, а затем уже после удаления миндалины выделяю рубец, начиная с области верхнего полюса небной ниши (там кстати всегда есть небольшой сосуд) и отделяю рубец от мышц четко по границе тканей. В данном случае четкой границы ткани (миндалина-мышца, рубец-мышца) не визуализировалось и имея в голове всегда мысль о близком расположении внутренней сонной артерии (и пальцем залезал пальпировал, четкую пульсацию не отметил и гидроотсепаровку делал) я пинцетом Квазара "шел" чуть погружаясь в ткань миндалины и как бы отделяя эти плотные ткани от миндалины (ретроспективно сейчас можно сказать что это листок глубокой фасции, окружающий сосудистый пучок).
Немного еще потериотеризирую - давным давно я для себя методом удаления миндалин принял термин "открытая книга" (данный термин я в литературе не встречал, хотя по молодости наверное где то прочитал или кто-то из учителей скорее подсказал). В чем он заключается - в опасных местах (а это практически все этапы операции кроме выделения 1см. по краю небных дужек, далее уже табу) никогда не работать не визуализируя границу соединения ткани миндалины и боковой стенки небной ниши (т.е. работать инструментом только в середине "открытой книги"), причем "книга" должна быть открыта широко, нельзя создавать никаких карманов, нельзя делать отсепаровку сначала создавая карман и затем расширяя его, потому что если из кармана потечет, то возможности хирургии резко сужаются. Миндалина должна отделяться от небной ниши на всем своем протяжении от передней до задней дужки и эта граница должна быть всегда визуализируемой.

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.

Здравствуйте, коллеги. Обрадовался, когда увидел, что снова подняли тему, потому что захотел поделиться своим наблюдением.
Оно заключается в следующем: однажды ударила моча в голову и после тонзиллэктомии я стал ушивать ложе миндалины от дна двумя Z образными швами, от верхнего полюса к середине и от середины к нижнему полюсу. Хирургический гемостаз очень эффективный, но выявился ряд значимых недостатков. 1. усиливается послеоперационный отёк, видимо из-за лимфостаза, 2. высокий риск прошить ту же сонную артерию, 3. недавно у одной пациентки возник послеоперационный парез мягкого неба (не факт, конечно, что из-за наложения швов).
Например, в руководстве Бабияка В.И. описано ушивание сосудов в нише.
Был ли у кого-нибудь подобный эксперимент? Хочу услышать мнения.

При пластике боковой стенки глотки во время увулопалатофарингопластики мы раньше ушивали практически всю стенку ротоглотки до нижнего края полюса небной ниши, но швы эти очень нестабильные - легко прорезаются и практически на следующий день уже неэффективны. Накладывалось не с целью кровоостановки, а с целью пластики.
При кровотечениях дважды накладывал лигатуру на сильно кровоточащий сосуд в области нижнего полюса, накладывал кровоостанавливающий зажим на сосуд, а затем обычную лигатуру - сложно там конечно, но возможно.

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.

Тоже заметил у трех детей на 14 сутки. При чем у одной из них (девочка 14лет) на 6е сутки, остановили консервативно, и повторно на 14 сутки опять пошло. Если городские то они едут в стационар, а вот область и иногородние конечно опасно. Мы стали за 10 дней тренаксу давать и дицинон таблетках, и еще иногда перед операцией капаем аминокапроновую кислоту если не готовили ребенка по месту жительства.

"Каждая тонзиллэктомия "забирает" у хирурга пару часов его Жизни"
Коллеги - начитавшись топика пациентов "после тонзиллэктомии" хочу отметить, что у всех, кто описывает послеоперационные кровотечения имелись назначения НПВС в послеоперационном периоде, причем пациенты часто применяли их несколько бесконтрольно. Мы не назначаем НПВС вообще - в первые 3 дня Трамадол 2 раза в день (часть пациентов обходятся однократным - не просят второй укол), затем Катадолон перорально 3 раза в день и Ренгалин или Стрепсил-плюс рассасывать (часть пациентов говорит, что Стрепсил-плюс в спрее удобнее). Вот везет пациентки из Дании - домой дали таблетки Морфина
Кто как справляется с опасностью кровотечения от НПВС? Может у кого есть какие-то местные рецепты?

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.

Вы хотите сказать, что это позволяет вам избавиться от послеоперационных кровотечений на 100%?

Нет, но исключить "вызванные" кровотечения "злоупотреблением" НПВС - наверное. Мы делаем около 110-115 двусторонних тонзиллэктомий в год - за последние 2 года было в год по 2 поздних кровотечения, 1 из каждых этих 2 было обусловлено внешними причинами (у 1 пациента гипертензия, 1 несмотря на запрет пользовался Нимесилом - никто ему не сказал что это НПВС , и еще по 1 кровотечению было спонтанным, вероятно обусловленным особенностью сосуда (то ли недостаточная коагуляция, то ли недостаточная гемостатическая терапия).
Наверное мое отношение к НПВС обусловлено "детством" ЛОР специальности - мое первое сложное носовое кровотечение в интернатуре было у женщины с переломом предплечья, которая пользовалась в связи с болью нурофеном 2-3 раза в день 5 дней - поступила к нам с токсической зернистостью нейтрофилов и массивным носовым кровотечением.

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.

В последние 3 года, стал отмечать кровотечения при ЛОР-операциях, особенно при тонзиллэктомиях. Приходится много коагулировать и шить, как "заправская швея". Разговаривал с анестезиологами и объяснял, что анестезиологи не поменялись хирург не поменялся, тактика не поменялась, частота кровотечений увеличилась. Говорил, значит что-то с препаратами, потому что где-то в этот период пошло импортозамещение женериками. За это время поменялись препараты, такие как деприван на профол, эсмирон на круарон, дормикум на демизалан. Может кто-то сталкивался с подобным или подскажет, где "камень преткновения"?

Каким рабочим инструментом работаете? Если Коблатором или квазаром - можно обсудить.
У меня было такое же ощущение, пока эмпирически не поменял технику работы коагуляционным пинцетом во время диссекции. Но в тексте ее описать сложновато. Прежде чем сделать диссекцию ставлю пинцет с чуть раздвинутыми бранши на ткань зоны хирургической атаки и прогреваю весь массив до «белой» коагуляции. И только потом рассекаю ткань тем же пинцетом (т к работаю квазаром). Но эти все детали различимы, если диссекцию проводить под микроскопом.

_________________
Дмитрий Валерьевич Помухин
http://www.lor-rostov.ru
http://www.лор-ростов.рф