Септопластика имеет свои ключевые моменты.
Разрез: отступя 1-2мм. от каудального края четырехугольного хряща гемитрансфикционный премаксилярный (полупроникающий в преддверии носа). Этот разрез позволяет «выйти» на каудальный край, выделить его и сделать его пластику при его подвывихе. Так же он позволяет легко «выйти» на переднюю носовую ость.
Основные моменты в отсепаровке:
Начинать лучше в нижней трети разреза (основные связки, фиксирующие передний отдел носовой перегородки находятся по нижнему краю хряща, а не по переднему), так как там наибольшая толщина хряща и можно прилагать бОльшие усилия для входа в слой без опасности проникнуть на противоположную сторону.
Далее идет отсепаровка тоннелей.
Двухтоннельный метод:
Верхний тоннель: отсепаровывается надхрящница и надкостница выше гребня, причем отсепаровку в хрящевом отделе и в 1/3 костного отдела нужно делать максимально высоко, практически до спинки, далее в костном отделе (где перпендикулярная пластинка) отсепаровывается на 1,5-2см. выше над гребнем (шипом) и за шипом.
Нижний тоннель: для того чтобы найти «вход» в нижний тоннель нужно начинать отсепаровку с боковой части передней ости и выйти на край грушевидной апертуры в области гребня. После этого отодвигая мягкие ткани с надкостницей и надхрящницей с гребня обнажается «вход» в области соединения края грушевидной апертуры и края гребня, обычно он выглядит как треугольник. Далее есть два способа – немного изогнутым тонким распатором типа «клювик» начинается отсепаровка от грушевидной апертуры по дну носа рядом с максиллярным гребнем и потом переходится на гребень (этот метод предпочтительнее когда гребень низкий и под ним глубокий «провал»). Второй способ - через «треугольник», больше отсепаровывая слизистую с надкостницей с максиллярного гребня и далее.
При двухтоннельном методе эти два тоннеля соединяются путем более-менее острой отсепаровки (острым краем распатора или даже ножницами) по краю гребня.
Третий тоннель: необходимость третьего тоннеля возникает когда кроме гребня или подвывиха в одну сторону на противоположной стороне ближе к дну имеется второе «крыло» максиллярного гребня, которое сильно выступает. Есть два способа формирования третьего тоннеля – можно начать отсепаровку противоположной стороны в области нижнего угла каудального отдела, отсепаровать второй «бок» передней носовой ости и распатором зайти через край грушевидной апертуры (как при втором тоннеле) и затем выйти на сам противоположный гребень. Второй способ – в преддверии противоположной искривлению стороны определить пальпаторно распатором где край грушевидной апертуры и сделать там разрез скальпелем до кости максимально близко к максиллярному гребню, затем уже просто зайти туда распатором и выделить противоположный гребень.
После формирования тоннелей (кстати само их формирование еще в 1978 году было описано в клинике MAYO, тут в статье есть картинка, жалко что они не пошли дальше в развитии метода-
http://medbe.ru/materials/rinoplastika/ ... regorodki/ ) проводится мобилизация четырехугольного хряща в результате которой хрящ становится полностью подвижным и прикрепленным только к спинке носа. Первым этапом тупым распатором проводится задняя хондротомия – разъединяется задний край четырехугольного хряща и перпендикулярная пластинка. Это очень важный этап – важно сделать полное! костно-хрящевое разъединение до спинки носа кверху и до гребня книзу. Особенно важно разъединение кверху, так как если сделать его недостаточным, то сохранится соединение хряща с искривленным костным отделом и направление хряща останется не вертикальным (это наиболее частая ошибка начинающих). Кстати бояться этого не нужно, так как хрящ в 99,9% случаев заканчивается под костным отделом наружного носа. Вторым этапом производится горизонтальная хондротомия – скальпелем (удобнее всего небольшим серповидным) отсекается хрящ по краю! гребня, отделяя его от кости гребня. Разрез начинается сзади наперед, идет по гребню и переходит на область передней ости, отделяя хрящ.
Если мы делаем двухтоннельный метод, то отсепаровав нижний край хряща распатором (или сзади наперед или спереди назад) заходим на боковую часть противоположной стороны максиллярного гребня и отсепаровываем слизистую с надкостницей от гребня и дна до 1,0 см. После этого хрящ смещаем в противоположную от гребня сторону в сформированный тоннель.
Если мы делаем трехтоннельным методом, то после горизонтальной хондротомии и отсепаровки распатором нижнего края хряща от гребня хрящ сам сместится в противоположный тоннель.
После этого проводится отсепаровка слизистой с надкостницей с противоположной искривлению стороны. Костный отдел носовой перегородки, максиллярный гребень будут полностью отсепарованы.
Долотом отсекаем гребень (долото должно быть направлено вдоль дна, даже немного кверху, чтобы не повредить дно полости носа), немного изогнутыми ножницами рассекаем костный отдел носовой перегородки - перпендикулярную пластинку (изгиб ножниц должен быть направлен от крыши, чтобы исключить повреждение ситовидной пластинки возможными трещинами). После этого костный гребень и искривленная костная часть носовой перегородки будет фиксирована только к сфеноидальному гребню. Никогда на этом этапе не применяйте щипцы Брюнингса для «выламывания» этого фрагмента – сначала нужно «раскачать» фрагмент (распатором или насадкой аспиратора), что приведет к надламыванию фрагмента по соединительному шву между сфеноидальным гребнем и перпендикулярной пластинкой-сошником. После этого можно использовать щипцы Брюнингса для окончательной мобилизации фрагмента и удаления его.
Следующим этапом рашпилем стачиваются выступающие части оставшегося максиллярного гребня и гребень уменьшается по высоте.
Скальпелем производится удаление полоски хряща по нижнему краю четырехугольного хряща до 2-3мм. таким образом, чтобы в передней/3 хряща он практически «стоял» на носовой ости и максиллярном гребне, а в задних 2/3 между гребнем и хрящем был диастаз до 1мм.
Разрез ушивается двумя узловыми швами.