СЕПТУМ "полный конец обеда"

Септум: «сто лет одиночества».
Обзоры по истории операций на носовой перегородке скудны, но парадоксальный факт – на всем протяжении почти 150-летней истории активных оперативных вмешательств на носовой перегородке было несколько моментов, которые могли переломить мировую тенденцию «банальной» резекции хрящя.
Freer (1902) : Submucosal resection of total septal cartilage
Killian (1904) : Modified `Freer method' preservation of dorsal and caudal portion of septal cartilage
Mezenbaum (1929) : Septoplasty by `Swinging door' technique (в СССР Воячек придерживался данного метода)
Peer (1937) : Concept of removal of caudal septum and replacement after its alteration
Cottle (1958) : `Maxilla-Premaxilla' approach
MAYO (1978) трехтоннельный метод удаления гребней
И долгие долгие годы именно резекция хряща оставалась преобладающей методикой коррекции искривлений носовой перегородки (с небольшими модификациями типа реимплантации резецированного хряща).
Почему так произошло?
По моему мнению из-за «простоты» этой методики. Именно простота самого метода, возможность применять его в амбулаторных и полуамбулаторных условиях, легкость обучения и как результат «легкомысленное» отношение к нему как врачей (в большей степени) так и пациентов (настраиваемых врачами).
Кроме этого и врачи и пациенты до сих пор уверены, что при искривлении носовой перегородки в большей степени искривлен именно хрящ! И это тоже привело к тому, что резекция его считается излечением от искривления.
Что нужно изменить?
Во первых нужно добиться понимания, что именно искривленная костная часть, как искривленная «рамка» в 90% случаев является тем основным объектом вмешательства, исправив которую можно добиться главных результатов операции. Четырехугольный хрящ же является «гибкой» опорной структурой, которая в большинстве своём поддается коррекции БЕЗ удаления.
Во вторых во всех руководствах отсутствует одна важная особенность носовой перегородки – максиллярный гребень. Именно на нем передней частью стоит хрящевой отдел носовой перегородки и именно одно из его «крыльев» чаще всего является нижней «стенкой» передней части гребня. В случае искривления это крыло значительно асимметрично, а противоположное может быть как совсем не выражено, так и быть разной степени выраженности. Развитие полости носа при искривленной перегородке часто приводит как к асимметрии дна полости носа (на стороне искривления оно выше), так и к асимметрии расположения самого максиллярного гребня, более выраженное в его переднем отделе – передней носовой ости. На ней обычно фиксируется основание каудального отдела хряща или каудальная часть хряща «соскакивает» с него при искривлениях.
В третьих основным принципом операций на носовой перегородке должен стать метод хондрокоррекции с резекцией костных искривлений.
И тут мы подходим к самим принципам такого оперирования на носовой перегородке:
1. Максимальная мобилизация хряща – хрящ остается прикрепленным только к спинке носа. Это очень очень важный момент – основная ошибка начинающих хирургов. Если не отделить полностью хрящ от перпендикулярной пластинки то направление пластинки четырехугольного хряща так и останется отличным от вертикального, чего нужно добиваться. Перпендикулярная пластинка чаще всего в области костно-хрящевого перехода значительно утолщена и опять же искривлена (причем искривлена именно в области прикрепления к крыше носа, которая в передних отделах перпендикулярной пластинки представлена костным отделом спинки носа и дном лобной пазухи). Поэтому полное вертикальное костно-хрящевое разъединение является одним из основополагающих моментов. Дополню, что только в единичных случаях задний край четырехугольного хряща заканчивается кпереди от костного отдела и поэтому такое разъединение не может привести к оседанию спинки носа в области треугольных (верхних латеральных) хрящей.
2. Мобилизация (отделение) хряща по нижнему краю не должна ограничиваться только максиллярным гребнем. Важно хорошо отделить нижний край хряща и от передней носовой ости и обязательно в области нижнего края грушевидных апертур латерально на 0,5-1,0см. Это обязательно нужно делать для симметричной мобилизации нижнего края хряща в переднем отделе, в противном случае одна из сторон будет «тянуть» нижний край и смещать его в послеоперационном периоде. Кроме того выделение максиллярного гребня и передней носовой ости позволяет скорректировать их искривления.
3. Костные искривления должны быть удалены все. Костный отдел носовой перегородки практически не несет опорной функции, а искривления его значительно влияют как на окружающие структуры и асимметрию аэрации как при вдохе, так особенно при выдохе (поддавливают раковины и приводят к атрофии, направляют воздух в сторону боковой стенки носа и вызывают вторичные изменения её, сужают как сфеноэтмоидальный карман, так и хоану). Причем этот принцип относится как костным шипам и гребням в глубоких отделах носовой перегородки (даже к искривленному и иногда пневматизированному сфеноидальному гребню), так и к искривленным фрагментам под спинкой носа в передней/3 костного отдела.

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.

Септопластика имеет свои ключевые моменты.
Разрез: отступя 1-2мм. от каудального края четырехугольного хряща гемитрансфикционный премаксилярный (полупроникающий в преддверии носа). Этот разрез позволяет «выйти» на каудальный край, выделить его и сделать его пластику при его подвывихе. Так же он позволяет легко «выйти» на переднюю носовую ость.
Основные моменты в отсепаровке:
Начинать лучше в нижней трети разреза (основные связки, фиксирующие передний отдел носовой перегородки находятся по нижнему краю хряща, а не по переднему), так как там наибольшая толщина хряща и можно прилагать бОльшие усилия для входа в слой без опасности проникнуть на противоположную сторону.
Далее идет отсепаровка тоннелей.
Двухтоннельный метод:
Верхний тоннель: отсепаровывается надхрящница и надкостница выше гребня, причем отсепаровку в хрящевом отделе и в 1/3 костного отдела нужно делать максимально высоко, практически до спинки, далее в костном отделе (где перпендикулярная пластинка) отсепаровывается на 1,5-2см. выше над гребнем (шипом) и за шипом.
Нижний тоннель: для того чтобы найти «вход» в нижний тоннель нужно начинать отсепаровку с боковой части передней ости и выйти на край грушевидной апертуры в области гребня. После этого отодвигая мягкие ткани с надкостницей и надхрящницей с гребня обнажается «вход» в области соединения края грушевидной апертуры и края гребня, обычно он выглядит как треугольник. Далее есть два способа – немного изогнутым тонким распатором типа «клювик» начинается отсепаровка от грушевидной апертуры по дну носа рядом с максиллярным гребнем и потом переходится на гребень (этот метод предпочтительнее когда гребень низкий и под ним глубокий «провал»). Второй способ - через «треугольник», больше отсепаровывая слизистую с надкостницей с максиллярного гребня и далее.
При двухтоннельном методе эти два тоннеля соединяются путем более-менее острой отсепаровки (острым краем распатора или даже ножницами) по краю гребня.
Третий тоннель: необходимость третьего тоннеля возникает когда кроме гребня или подвывиха в одну сторону на противоположной стороне ближе к дну имеется второе «крыло» максиллярного гребня, которое сильно выступает. Есть два способа формирования третьего тоннеля – можно начать отсепаровку противоположной стороны в области нижнего угла каудального отдела, отсепаровать второй «бок» передней носовой ости и распатором зайти через край грушевидной апертуры (как при втором тоннеле) и затем выйти на сам противоположный гребень. Второй способ – в преддверии противоположной искривлению стороны определить пальпаторно распатором где край грушевидной апертуры и сделать там разрез скальпелем до кости максимально близко к максиллярному гребню, затем уже просто зайти туда распатором и выделить противоположный гребень.
После формирования тоннелей (кстати само их формирование еще в 1978 году было описано в клинике MAYO, тут в статье есть картинка, жалко что они не пошли дальше в развитии метода- http://medbe.ru/materials/rinoplastika/ ... regorodki/ ) проводится мобилизация четырехугольного хряща в результате которой хрящ становится полностью подвижным и прикрепленным только к спинке носа. Первым этапом тупым распатором проводится задняя хондротомия – разъединяется задний край четырехугольного хряща и перпендикулярная пластинка. Это очень важный этап – важно сделать полное! костно-хрящевое разъединение до спинки носа кверху и до гребня книзу. Особенно важно разъединение кверху, так как если сделать его недостаточным, то сохранится соединение хряща с искривленным костным отделом и направление хряща останется не вертикальным (это наиболее частая ошибка начинающих). Кстати бояться этого не нужно, так как хрящ в 99,9% случаев заканчивается под костным отделом наружного носа. Вторым этапом производится горизонтальная хондротомия – скальпелем (удобнее всего небольшим серповидным) отсекается хрящ по краю! гребня, отделяя его от кости гребня. Разрез начинается сзади наперед, идет по гребню и переходит на область передней ости, отделяя хрящ.
Если мы делаем двухтоннельный метод, то отсепаровав нижний край хряща распатором (или сзади наперед или спереди назад) заходим на боковую часть противоположной стороны максиллярного гребня и отсепаровываем слизистую с надкостницей от гребня и дна до 1,0 см. После этого хрящ смещаем в противоположную от гребня сторону в сформированный тоннель.
Если мы делаем трехтоннельным методом, то после горизонтальной хондротомии и отсепаровки распатором нижнего края хряща от гребня хрящ сам сместится в противоположный тоннель.
После этого проводится отсепаровка слизистой с надкостницей с противоположной искривлению стороны. Костный отдел носовой перегородки, максиллярный гребень будут полностью отсепарованы.
Долотом отсекаем гребень (долото должно быть направлено вдоль дна, даже немного кверху, чтобы не повредить дно полости носа), немного изогнутыми ножницами рассекаем костный отдел носовой перегородки - перпендикулярную пластинку (изгиб ножниц должен быть направлен от крыши, чтобы исключить повреждение ситовидной пластинки возможными трещинами). После этого костный гребень и искривленная костная часть носовой перегородки будет фиксирована только к сфеноидальному гребню. Никогда на этом этапе не применяйте щипцы Брюнингса для «выламывания» этого фрагмента – сначала нужно «раскачать» фрагмент (распатором или насадкой аспиратора), что приведет к надламыванию фрагмента по соединительному шву между сфеноидальным гребнем и перпендикулярной пластинкой-сошником. После этого можно использовать щипцы Брюнингса для окончательной мобилизации фрагмента и удаления его.
Следующим этапом рашпилем стачиваются выступающие части оставшегося максиллярного гребня и гребень уменьшается по высоте.
Скальпелем производится удаление полоски хряща по нижнему краю четырехугольного хряща до 2-3мм. таким образом, чтобы в передней/3 хряща он практически «стоял» на носовой ости и максиллярном гребне, а в задних 2/3 между гребнем и хрящем был диастаз до 1мм.
Разрез ушивается двумя узловыми швами.

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.

SeptumTheory https://yadi.sk/d/0T7vTZgrTxi9i
SeptumMetod http://yadi.sk/d/ZXUeHd2EJariA
Septoplasty: method of two tunnels http://youtu.be/Z4vGAE_GoPY
Septoplasty: method of three tunnels http://youtu.be/szfQ-NVENHk
Septoplasty: hard case http://youtu.be/6_Yccq43pvo
CaudalSeptumPlastyc http://youtu.be/diZNOABb6JY
Приблизительная схема наиболее стандартной резекции https://yadi.sk/i/6LXrWb6ndDUmv

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.

Конечно нужно "ставить руку" для освоения этого метода.

"Плюсы" метода:
1. Основной "плюс" - данная методика практически на 100% исключает возможность образования перфорации в хрящевом отделе носовой перегородки, так как на всем протяжении передней части носовой перегородки остается хрящ и ни надрывы по краю гребня, ни даже небольшие надрывы при выделении в области дна не несут такой опасности. Перфорации в костном отделе возможны (за 12 лет оперирования данной методикой у меня было 3 перфорации в костном отделе, при этом были тяжелые травматические искривления и затруднения при выделении), но в костном отделе перфорации клинически не значимы. Причем при этой технике мелкие технические погрешности сглаживаются сохраненной "пластиной" хрящ-максилярный гребень
2. Данная методика позволяет проводить коррекцию практически всех изменений в области каудального отдела - "парусит" каудального отдела, подвывих, асимметрию передней носовой ости, даже корректировать асимметрию клапана в этом отделе.
3. Так же "открывается" закрытый искривлением под спинкой средний носовой ход.

Особенности:
1. Хрящ хоть и гибкий, имеет все таки определенные линии напряженности, причем основными являются так же как в костном отделе под спинкой носа и в области нижней/3 хрящевой части гребня, которые в 1/3 случаев не до конца "расправляются". В этом случае можно сделать насечки на хряще или отсечь задний нижний угол четырехугольного хряща (который "висит" и не участвует в опорности).
Так же в послеоперационном периоде я иногда под спинку носа в хрящевом отделе ставлю небольшой тампон, который "помогает" хрящу расправиться.
2. При иссечении полоски хряща по нижнему краю четырехугольного хряща разрез нужно стараться делать строго горизонтально, а не наискосок, так как часто нижний край хряща имеет расширение (иногда достаточно выраженное).
3. При пластике каудального отдела иногда нужно отсечь небольшой треугольник в области передне-нижнего угла четырехугольного хряща, так как нижний край медиальной ножки крыльного хряща может "лечь" в эту область и выступать в преддверие носа.
4. Разрывы слизистой по краю гребня практически ни на что не влияют и даже являются профилактикой гематом, да и они почти похожи на разрезы, которые проводятся при кристотомиях (я их не делаю через разрезы по гребню, а делаю по такой же методике, только меньше разрез, отсепаровка).
5. Старайтесь никогда не совмещать нижнюю хондротомию с попыткой удаления полоски хряща по нижнему краю хряща, а делать нижнюю ходнротомию четко по верхушке гребня, так как после выделения крыла гребня, отсечения его и сглаживания рашпилем может оказаться большой диастаз между остатком максиллярного гребня и нижнем краем четырехугольного хряща и придется уже полоску хряща подкладывать Лучше всего сделать даже 2 раза удаление полоски, но получить хорошее "стояние" хряща на максиллярном гребне.

Кстати дополнение по поводу анатомии носовой перегородки - во всех руководствах, на всех картинках если рисуют гипертрофированный сфеноидальный отросток четырехугольного хряща, то рисуют как будто бы он расположен между сошником и перпендикулярной пластинкой, но на самом деле я такого никогда не видел, а сфеноидальный отросток всегда расположен поверх кости в виде бутерброда (на первом видео я даже специально обратил на это внимание и показал такое - когда сфеноидальный отросток доходит поверх кости до передней стенки основной пазухи и сужает вход в сфеноэтмоидальный карман).

Это конечно не самый "полный конец обеда" - нет парциальной резекции шипа (недавно записал, но еще не смонтировал, да и в сети видел хорошо сделанный, попробую найти), нет операции при травматических подвывихах в среднем отделе (недавно решил снять, но под эндоскопом его трудно оперировать, третий снятый более тяжелый и перелом заканчивается не под спинкой), хотя методика почти похожа, только делается двумя фрагментами - делается еще средняя вертикальная хондротомия, опять же до спинки, фрагменты так же не удаляются, а мобилизируются и после удаления вертикальной полоски хряща по краю одного из фрагментов ставятся стык-в-стык, сшиваются П-образным швом. Попробую снять.

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.

Спасибо, оч. полезная информация.

_________________
Alexasha

Отлично! Очень интересная "выжимка".

Благодарю!

Это не "выжимка" - чистый handmade
Еще 13 лет назад мне посчастливилось встретить замечательных людей и великолепных хирургов, которые не делали носовую перегородку путем Киллиановской резекции и "хвостиком" которых в ординатуре стал я. Методика была похожая, но отсепаровку мы тогда делали с двух сторон, получалось чтото типа большой качающейся дверцы (т.е. был не третий тоннель, а полная отсепаровка). Насколько я помню, Вы однажды упоминали "качающуюся дверцу" и я порадовался, что ктото еще делает по этой методике, так как проработав (и побывав) в достаточно большом количестве ЛОР учреждений (в том числе и ведущих) я не видел больше того, кто делает по этой методике.
Около 6 лет назад моя учитель привезла с заграничной конференции методику односторонней отсепаровки с формированием третьего тоннеля. Я активно начал её применять, сначала я думал, что где то около 60% перегородок можно сделать по этой методике, сейчас я уверен что 95%.

Поискал по инету информацию и видео про перегородку и понял что весь мир делает Киллиановские резекции
Даже в последних книгах по ринологии ведущих хирургов мира описана она с модификациями

http://books.google.ru/books?id=EccLuc0 ... &q&f=false
http://books.google.ru/books?id=-8760KZ ... &q&f=false 889 страница
http://books.google.ru/books?id=67olqlT ... &q&f=false 34 глава (я по англицки не разумею, но разрез из того, что показало понравился, правда там в тексте чтото про резекцию...)
http://books.google.ru/books?id=F_m1PqJ ... ty&f=false удаление полоски в 3мм по нижнему краю хряща эндоскопически, разрез киллиановский
http://books.google.ru/books?id=x9EO7Mb ... &q&f=false вот тут очень похоже (не все открылось)
viewtopic.php?f=7&t=14874 И в книге Палмера описана Киллиановская резекция, да и Ксения писала, что они принципиально резецируют хрящ.

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.

У вас тут, кстати, один и тот же файл, как я понимаю, в Septum Metod планировался этот текст viewtopic.php?f=2&p=86438#p86365 ?

Я сам считаю, что мне очень повезло с учителями.

Да, спасибо.. поменял ссылку.

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.

Попробую написать про разрез и работу в каудальном отделе.
Разрез: обычно я делаю разрез на стороне подвывиха, т.е. в преддверии носа где каудальный хрящ выступает. Если каудальный край не изменен, то делаю на стороне искривления.
Во первых нужно правильно поставить носовое зеркало - нужно вывести каудальный край между браншами зеркала. Для этого я обычно зеркало разворачиваю кверху ручками (не меняя прямого хвата) и как бы левой (от меня) браншей "подцепляю" каудальный край, а далее этой браншей нажимаю вглубь, одновременно правой браншей отодвигая крыло носа (все это по центру каудального отдела, а затем спускаюсь к нижней/3 его). Получается кожа на каудальном крае как бы натянута, в напряжении и стянута с него на 1-2 мм. на противоположную сторону и когда начинаешь разрез кожи с надхрящницей, отступя от края 1мм, то каудальный край как бы "обнажается" в разрез.
Во вторых - когда делается разрез, то бранши носового зеркала "скользят" кверху, чуть опережая скальпель - выводят верхнюю часть каудального края. Полностью до самого верха я обычно разрез не делаю из-за опасности повреждения крыла.
Вход в слой - вход в этой области более трудоемкий, чем в более глубоких отделах, т.к. надхрящница более плотная и толстая и более плотно прилегает к хрящу. Поэтому приходится прилагать большие усилия, поэтому я первое движение в отсепаровке делаю обычно вглубь-вниз и зайдя в слой уже поднимаюсь наверх. Поднимаюсь уже практически до самого верха и затем делаю движение распатором кпереди, отсепаровывая каудальную область в области без разреза и затем продолжаю разрез ножницами, заведя одну из бранш ножниц выше разреза в отсепарованную область.
Вход на противоположную сторону имеет свои особенности - каудальный край нужно не только вывести в разрез, но и немного развернуть латерально, что обычно легко сделать если обе бранши носового зеркала поставить глубь разреза за край и немного надавить , разворачивая (ну как лучше объяснить не пойму). Далее скальпелем рассекается надхрящница с противоположной стороны, отступя опять же 1мм. и далее вход в слой и отсепаровка.

CaudalSeptumPlastyc http://youtu.be/diZNOABb6JY

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.

Распаторы-аспираторы, которые я применяю.
Основной принцип распатора-аспиратора это угол среза и "гармония" между его остротой (чтобы можно было немножко резать, но не сильно) и "отсепарационными" свойствами
Первый аспиратор-распатор я сделал сам из насадки аспиратора уже лет как 8. Главное когда делаешь распатор-аспиратор, это соблюсти угол среза - он должен быть очень небольшим, чтобы работать в глубине, где распатор идет практически вдоль перегородки.
Второй распатор-аспиратор от Шторца - нравится (недавно стал использовать), единственное в глубине он не очень и был-бы покороче (как со стороны трубки, так и со стороны коннектора) был бы идеальным для входа в слой и начальных отделов (приходится держать его за трубку, чтобы прикладывать достаточные усилия и одновременно соблюдать контроль).

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.

Распаторы.
Двусторонний распатор - пользуюсь для отсепаровки в основном стороной с более острым краем, более гладкий край использую для латерализации раковин.
Распатор-клювик - пользуюсь для задней хондротомии (он не очень острый для слизистой, но достаточно острый для хряща - поэтому разрезая хрящ не режет слизистую с надхрящницей противоположной стороны) + для подслизистой вазотомии.
Недавно начал пользоваться двусторонним распатором от Шторца - его изогнутый кончик очень удобен для начала отсепаровки нижнего тоннеля на стороне искривления, особенно когда за краем апертуры глубоко дно носа, а гребень низкий (противоположный край недавно стал использовать для вазотомии гипертрофированного асимметричного обычно переднего конца нижней носовой раковины на стороне противоположной искривлению).

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.

Благодарю!

Пользуюсь IMG_0193.JPG и IMG_0194.
А у вас нет канюли показать, с которой вы смастерили первый распатор-аспиратор?

Парциальная подслизистая резекция носовой перегородки.

Для себя выделяю 3 вида парциальных резекций:
1. Резекция шипа в костном отделе
2. Резекция искривления под спинкой носа в области костно-хрящевого перехода - чаще всего приходится делать при реоперациях после Киллиановских резекций (резецируется только костный фрагмент).
3. Резекция идущего вдоль дна крыла максиллярного гребня в передней/2 носовой перегородки.
Все резекции я делаю с отсепаровкой слизистой.

Пока снял резекцию шипа в костном отделе при обычной перегородке и при перфорации после Киллиановской резекции.

Основные принципы - в общем то это такая эндоскопическая Киллиановская резекция, но только костного отдела.
а. Разрез слизистой и надхрящницы проводится вертикально, отступя кпереди от костно-хрящевого перехода 0,5-1,0 см. Это самое главное (как и при резекции по Киллиану), т.к. вертикальную хондротомию нужно делать на расстоянии не менее 0,5 см. от разреза слизистой (это основная ошибка начинающих хирургов, после которой может возникнуть перфорация при травме слоя слизистая-надхрящница с противоположной стороны при хондротомии, но если есть отступ, то край слизистой ляжет на хрящ, а возможная травма будет также укрыта слизистой с надхрящницей).
б. Распатором производится отслойка слизистой с надхрящницей и надкостницей в области костно-хрящевого перехода и над шипом.
в. Тупым распатором производится вертикальная хондротомия по костно-хрящевой границе, через этот разрез проводится отслойка слизистой с надкостницей с противоположной стороны костного отдела.
г. Эндоскопическими ножницами производится остеотомия выше и ниже шипа.
д. Распатором или насадкой аспиратора производится мобилизация фрагмента костного отдела с шипом путем раскачивания, затем после мобилизации фрагмента удаление его щипцами Брюнингса. Обязательно нужно так же убрать фрагменты перпендикулярной пластинки которые не стоят в центральном положении (обычно Брюнингсом и лучше сначала мобилизировать (надсечь горизонтально) их ножницами), а так же часто приходится убирать фрагменты сфеноидального гребня не стоящие по средней линии.
е. Слизистая укладывается на место и я обычно делаю легкую тампонаду.

http://youtu.be/auxsNJ5LK2A

Позже смонтирую парциальную резекцию шипа при перфорации и опишу особенности.

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.

Замечательный распатор-аспиратор - игла Куликовского. Если бюджет поджимает - самое оно.

Методика действительно хорошая, в первую очередь в плане профилактики возникновения послеоперационных перфораций. Использую ее у части больных несколько лет после статьи DAscanio. Однако она неприменима при открытой ринопластике. Также трудно обещать больному идеально ровную перегородку. Все-таки исправить изогнутый хрящ насечками, выполняя их в носу, не всегда полностью удается.

_________________
кмн Р.К. Ягудин
https://sites.google.com/site/entkazan/

Вы в большей степени не правы (ну насчет идеально прямой перегородки % в 20 может быть и то все поправимо).
Насчет открытой ринопластики - как раз только такая модифицированная методика по Коттл (без отсепаровки одной из сторон) и показана, т.к. сохраняется фиксация четырехугольного хряща и диссекция верхних латеральных хрящей не приведет к нарушению опорности.
Недавно видел видео, где врач при риносептопластике фрагментировал четырехугольный хрящ, а затем фрагменты фиксировал к сетке и вставлял обратно - при модифицированной методике по Коттл не нужно этого делать, т.к. фиксирующий слой уже есть и если делать не насечки, а хондротомию, то можно фрагментировать четырехугольный хрящ как угодно (удаляя полосками нахлесты хряща) и выставить этот "пазл" ровно. Я так делаю при травматических искривлениях, когда перелом заканчивается под спинкой - получается два фрагмента прикрепленные к спинке и подвижные, но задний фрагмент обычно "наползает" вертикально внахлест на передний и удалив вертикальную полоску можно поставить фрагменты стык-в-стык. Таким же методом можно фрагментировать любую часть четырехугольного хряща, оставив её прикрепленной к надхрящнице.

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.

Здравствуйте RKK . Заходите чайку попить. Всегда думал что лучше небольшое оставшееся отклонение перегородки чем перфорация. Поэтому голосую за мнение saet. При таком подходе получить на выходе перфорацию почти нереально.

Не буду спорить - критерии ровности/неровности у каждого свои. Тем более что методика мне нравиться и при типичном (нетравматическом) искривлении используется.

Единственное возражение по применимости способа для ринопластики. Разве нам не нужен хрящ, и где его брать как не в перегородке? Обычно требуется хрящ для стропилки в колумеллу, два спредера, возможно пару графтов в крылья. И остается у нас L-образный обрезок септального хряща, который держится только за перпендикулярную пластинку. И что получится, если его оторвать и оттуда? Проблемы с фиксацией, лишние швы, потрепанные нервы хирурга

_________________
кмн Р.К. Ягудин
https://sites.google.com/site/entkazan/

Эстетическую ринопластику не делаю, для посттравматических и постоперационных деформаций стараюсь использовать или сфеноидальный отросток (если повезет, то он большой и на стропилку как минимум подходит) или беру хрящ с ушной раковины (последний раз брал с двух раковин - в колумеллу и в седло).

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.

Saet, как вы думаете, разве при ринопластике не важно полностью мобилизировать все три основные точки опоры, т.е. скаты носа и перегордку, в том числе полностью отсепаровав поверхностные слои с обоих сторон перегородки, от дна носа до спинки? Тем более потом, если снимать горбинку, можно зафиксировать вместе хрящ перегородки с латеральными хрящами носа, сшив их воедино?
Иначе есть риск получить расхождение функции и эстетитки, а то и полностью провалить операцию, так как не до конца мобилизированные фрагменты потянут остальное в прежнее положение, или деформируются.

Я не силен в ринопластике, берусь только за посттравматические деформации.
Но Вы наверное не обратили внимание, что я писал про отсепаровку в области грушевидных апертур - если произведена достаточная отсепаровка в сторону с обеих сторон на 0,5-1,0 см, то прикрепление хряща одной стороной к слизистой-надхрящнице-надкостнице уже перестает влиять на сам хрящ и остаются "ключевые" точки - спинка (которую нужно мобилизировать) и передняя ость на которой хрящ "вертится" как флюгер.
По поводу сшивания верхних латеральных хрящей на перегородке сказать ничего не могу - горбинки не убираю

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.

Парциальная резекция шипа при перфорации носовой перегородки.

Немного сделаю отступление - можно ли сделать качественную Киллиановскую резекцию? Можно! Я видел много правильно выполненных Киллиановских резекций - когда оставляется полоска хряща под спинкой достаточная для опоры и не перекрывающая много (есть около 30% случаев когда оставление такой полоски в неоперированном виде не помогает открыть средний носовой ход), когда каудальный отдел не искривлен, когда произведена резекция костных искривлений.... но я все равно остаюсь приверженцем септопластики
Вот неправильно выполненные резекции приводят как к перфорации, так и к оставленным костным искривлениям (шипы, гребни вызывающие асимметрию дыхания), что требует парциальных резекций.
Особенности методики в этом случае заключаются в том, что костно-хрящевого перехода нет и нужно делать разрез не кпереди от костного отдела (что может увеличить размер перфорации), а глубже - непосредственно перед шипом, отступя от него 0,5см.
Для того, чтобы выйти на другую сторону костного отдела нужно сделать обратный лоскут и обнажить край перпендикулярной пластинки, под которым можно зайти на противоположную сторону.
Отсепаровку противоположной стороны лучше проводить под контролем эндоскопии, потому что в данном клиническом случае как никогда важно сохранить целостность слизисто-надкостничного слоя для исключения перфорации (особенно учитывая, что избежать травмы слизистой со стороны шипа практически не удается).
Все остальное как и при обычной парциальной резекции - ножницами мобилизируется костное искривление сверху и снизу, раскачивается-надламывается и удаляется. Обязательно удаляются костные фрагменты искривленной перепендикулярной пластинки и фрагменты сфеноидального гребня, сужающие сфеноэтмоидальный карман.

http://youtu.be/hyYnpkGgEks

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.

Если не сложно - укажите каталожные номера этих распаторов и аспиратора.

Клювик и двусторонний не скажу (не знаю, они уже были в отделении), а Шторцевский скажу - сам заказывал.
Отсасывающий элеватор по GASTЕLNUOVO, маленький, 21 см, (Karl Storz, Германия) артикул 474016
Элеватор по COTTLE, двусторонний, (Karl Storz, Германия) артикул 479100

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.

Все отсосы -распаторы которые видел , как бы это сказать, толстые и в какой то мере закрывают поле зрения. Поэтому однажды, " по совету друзей", начал пользоваться иглой Куликовского и не вижу смысла в других вариантах

Отсасывающий элеватор по GASTЕLNUOVO как раз не толстый и его срез находится как раз почти в плоскости трубки, что позволяет работать почти вдоль хряща. Единственное пожелание к нему, чтобы был не только с длинной трубкой, но и с короткой.
Кстати, в последнее время было подряд несколько травматических деформаций, которым пришлось делать остеотомии. Я делаю вход на костную пирамиду через межхрящевые разрезы и отметил, что этим распатором очень удобно входить в слой на верхнем латеральном хряще.

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.

Ручками можно сделать любой длины, любой изгиб
Я пользуюсь переделанным с помощью трубогиба и бор-машины с насаженным диском, распатором-аспиратором от карл-шторца.
На первой фотографии уже исправленный под нужды, к сожалению под таким углом не видно изгиб наконечника, Возможно завтра буду на работе, сфотографирую...
Глобально идея в том, что бы трубка изгибалась как штыковой пинцет (додумались и в карл-шторце), и в боковом направлении, что бы не было нужно сильно отгибать трубкой мягкие ткани в начальном месте разреза, при отсепаровке в глубине, и в то же время не мешалась колумелла.

Я пытался таким не переделанным работать - для меня не удобно, т.к. угол среза кончика более 30 градусов, а это не очень удобно в глубине. И он немного толстоват.

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.

Septoplasty: method of two tunnels + swinging door

Наконец доделал практически последнее, что хотелось бы показать.
Еще раз повторюсь - лично я не вижу ни одного абсолютного показания к удалению большей части хрящевого отдела носовой перегородки.
Практически любую часть хряща можно оставить прикрепленной к одной из сторон надхрящницы и фрагментировать как угодно, хоть на несколько фрагментов (у меня максимально по необходимости было до 3 фрагментов), затем по краю фрагментов удалить полоски до 1-2мм, (редко больше, недавно при посттравматическом переломе хряща пришлось по краю каждого фрагмента в области вершины перелома удалять по 2мм., чтобы фрагменты не наползали друг на друга), чтобы фрагменты встали стык-в-стык и затем сшить их П-образными швами.

Когда применять данный метод?
Когда мы имеем "парусит" хряща - хрящ выгнут в одну из сторон в виде "паруса", а на противоположной стороне гребень вдоль дна носа разной степени выраженности (этот гребень кстати чаще всего идет не в проекции паруса, как бы подломлен и его чаще приходится отсекать, т.к. он не встает в "рамку" и "держит" парус. Вертикальную хондротомию нужно делать по центру "паруса".
Так же этот метод может быть применен при травматических вертикальных переломах хряща, когда мы имеем разной степени выраженности вертикальный гребень чаще всего в передней или средней части хрящевого отдела перегородки. В этом случае выбор места вертикальной хондротомии достаточно легок - по линии перелома, а вот сама хондротомия сложнее - легче получить вертикальный разрыв слизистой, но убрав полоску хряща мы получим наползание этого разрыва на хрящ второго фрагмента, главное сшить точно.
Советы по поводу метода:
1. отсепаровка со стороны противоположной искривлению (вогнутой). Почему? Во первых на этой стороне часто бывает гребень, а во вторых часто бывает "втянутая" канавка, которую трудно отсепаровать с ограниченным обзором от противоположной стороны без разрыва, а тут разрыв может быть клинически значим, т.к. при сложной выпуклой стороне (с истончением слизистой, частыми "шипиками") повышена вероятность надрыва слизистой со стороны искривления.
2. Обязательная максимальная вертикальная задняя хондротомия - если не сделать её полностью то задний фрагмент хряща останется прикреплен к искривленной перпендикулярной пластинке и будет " смотреть" в сторону и после снятия швов "уйдет" в сторону.

https://youtu.be/BXVzSLNFRTk

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.

Это почти "полный конец обеда".
Остался еще один вариант - реоперации на носовой перегородке после Киллиановских резекций, когда оставшаяся полоска хряща и продолжающийся от неё фрагмент перпендикулярной пластинки сильно прикрывают средний носовой ход и даже давят на среднюю носовую раковину, вызывая атрофию её переднего конца. Если будет такой выраженный случай попробую снять, под спинкой не очень удобно работать с эндоскопом.

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.

del

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.

В последнее время стало много реопераций на носовой перегородке, почти каждую неделю.
Один из наиболее показательных случаев снял
Этапы:
1. Выделение остатка гребня в переднем отделе. Разрез по гребню, выделение с двух сторон, мобилизация и удаление.
2. Выделение костных фрагментов - были сложности в ориентировании и фрагментации, т.к. фрагменты состояли из костно-хрящевых бутербродов.

https://youtu.be/QL1jsfdhQvw

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.

Наконец снял последнее, что хотел - реоперацию после Киллиановской резекции с удалением искривленного фрагмента костного отдела под спинкой, который придавливает среднюю раковину и тем самым сужает соустье и средний носовой ход. Так же удален искривленный задний фрагмент костного отдела носовой перегородки через начальный разрез.

https://youtu.be/ig832n3jWlg

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.

saet, спасибо за такой огромный и полезный материал!
Скажите пожалуйста как долго надо ставить руку чтобы научится так оперировать перегородку?
Сильно ли понизиться качество работы если не не использовать эндоскоп, а использовать
бинокулярные очки 3.0x или 2.5X?

Лично я эндоскоп использую только для записи операций, хотя иногда беру для контроля удаления шипов в глубоких отделах, которые прикрывают сфеноэтмоидальный карман. Хотя если бы была техническая возможность и оборудование в большем количестве, то я бы брал эндоскоп почти на каждую операцию, но в основном на этап выделения глубокой части гребня и на глубокие отделы носовой перегородки.
Делать вход в слой или отсепаровку в передних отделах, а тем более в области передней ости или начальных отделах нижнего тоннеля с эндоскопом очень неудобно.
С микроскопом на перегородке не работал и не работаю, вижу пока хорошо, хоть и в очках Лично знаком и был знаком с мастерами операций на носовой перегородке под микроскопом, но для меня главное не то под каким контролем делать, а в принципах оперирования, а под микроскопом, эндоскопом, глазом, да хоть ДаВинчи используй - не важно.
По поводу "ставить руку" - если Вы умеете входить в слой и делать отсепаровку (кстати под наркозом я делаю отсепаровку без предварительной гидроотсепаровки), то основное для Вас в той методике, что я описываю это премаксиллярный гемитрансфикционный разрез и вход в слой через него - вот для него я своим ординаторам "руку ставил" (недолго - раза 3-4), остальное просто показал и они освоили. Вот реоперации и сложные случаи пока делаем вместе.
P.S. Оказывается я не снял самый простой метод - кристотомию Когда нет подвывиха в каудальном отделе, нет "парусита", надломов хряща, а хрящ искривлен в виде гребя в задних 2/3 или 1/2 хрящевого отдела и отсекать полностью его не нужно, а делается только задняя хондротомия и неполная нижняя хондротомия с сохранением передней части основания хрящевого отдела. (наверное потому, что мне попадались в основном сложные случаи, но в декабре народ решил в новый год войти с крепким здоровьем и пришлось оперировать чаще, поэтому часто стали попадаться такие "простые" операции и я понял, что такого еще не снимал - в новом году исправлюсь).

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.

saet, спасибо за подробный ответ. Попробую вашу технику обязательно, надеюсь получится.
Насчет увеличения я имел ввиду не микроскоп, а очки(прикрепил). использовать первое по моему перебор=)
Предполагаю что в моей работе будет невозможно использовать эндоскоп, тем более я еще им не владею.
А вот увеличение думаю может как то помочь лучше увидеть задние отделы при операции.
Буду с нетерпеньем ждать новое видео, с удовольствием посмотрю!
Если не сложно можно узнать адрес сайта где вы покупали отсасывающий элеватор по GASTЕLNUOVO и элеватор по COTTLE?

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.

Еще одна Реоперация после Киллиановской резекции
Попался случай когда возможно было разъединить листки слизистой, что не всегда возможно.
Когда пациент рассказывает, что доктор на операции показал ему удаленный хрящ и все, я понимаю, что мне будет трудно.
Если не удается разъединить листки слизистой, то возможно оперировать двумя доступами - спереди стандартным, но двумя тоннелями - верхним и нижним, а задние фрагменты удалять как в случае парциальной резекции.

https://youtu.be/YMmnb-D1Xqw

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.