Текущее время: 26 апр 2017, 22:32

  • Реклама

Часовой пояс: UTC+03:00




Начать новую тему  Ответить на тему  [ 4 сообщения ] 
Автор Сообщение
СообщениеДобавлено: 23 ноя 2016, 11:44 
Не в сети
Новый участник

Зарегистрирован: 02 апр 2010, 00:22
Сообщения: 29
Откуда: Россия
Ув.коллеги,тема лечения храпа становится все актуальнее,но "двигателем"этой темы стали сомнологи.Их опыт важен и ценен,открывает нам эту проблему с разных сторон.Что скажут Лор хирурги о методиках операций ,успехах и "поводных камнях"в решении этой проблемы?Мне кажется данный сайт отличная площадка для этой темы.Пациентов много и проблема актуальна.

_________________
Горовой А.М.


Вернуться к началу


СообщениеДобавлено: 23 ноя 2016, 12:45 
Не в сети
Постоянный участник
Аватара пользователя

Зарегистрирован: 28 июн 2004, 13:27
Сообщения: 2416
Откуда: Москва
Скопирую, то что я писал как то на сайте "доктор на работе" :-)
ДРУГАЯ ЖИЗНЬ.
Он сидел, огромный - 140кг., передо мной на кресле с усталым взглядом и надеждой где-то в глубине и немного монотонно на вопрос «Что беспокоит?» начал рассказывать:
«Недавно работал в смене с Серегой, мы с ним давно в одну смену не попадали, да с ним давно уже никто в одну смену работать не любит – поспать невозможно, от его храпа не спрятаться даже через 2 комнаты. Я уже приготовился к бессонной ночи, но вижу - он уснул со мной в комнате и лежит, сопит себе тихонько. Я его утром начал расспрашивать - «как ему удалось?» (я сам храплю как «паровоз», семья уже устала, да и сам просыпаюсь каждый день тяжело). Он и рассказал, что у вас ему сделали операцию на носу и глотке и теперь он и высыпается и не храпит и днем бодрячком – он сказал «это совсем другая жизнь». Доктор - я тоже хочу «другую жизнь».
После этих слов я окончательно понял, что мы все делаем правильно, что эти достаточно тяжелые и длительные операции (особенно поначалу, когда 3 года назад мы осваивали эту методику), которые анестезиологи даже сначала в шутку называли «ЛОР-ПДР», когда оперируется одномоментно практически все, что может приводить к храпу (ну кроме корня языка), да еще частенько с добавками на пазухах, тактически при ронхопатии 3ст (когда и периоды остановки дыхания во сне и нарушения ритма сердца) самые верные, даже не смотря на достаточно мучительный послеоперационный период – глотка болит и болит достаточно сильно, особенно при глотании, когда даже воду пьют с трудом, но и худеют часто на 10-15 кг., что обычно пациентам только на пользу. (НПВС мы в первые 5-7 дней запрещаем, в первые 2-3 дня применяем Трамал 2 раза в сутки, в последующем или местное обезболивание (спрей, таблетки сосательные с Лидокаином) или Катадолон, в более поздних сроках уже НПВС в небольших дозах)
P.S.
Это была третья, наверное самая «показательная» фраза для меня по этой теме.
Вначале уверенность придавали не только пациенты, а больше их жены, которые частенько с ними приходили перед операцией и через некоторое время после. Они были другие, более радостные что ли, с блеском в глазах каким то, муж еще не понял, еще болит, а они уже реагировали.
Вторым «звоночком» была фраза коллеги, который однажды после осмотра такого оперированного пациента в ординаторской сказал: «Я тут посмотрел – «ничего лишнего» :-)».
Это придавало уверенности и в разговорах с пациентами перед операцией и на самой операции, когда хочется вроде минимизировать объем, но есть в голове понимание, что может не помочь, если не сделаешь все, что нужно и все страдания пациента будут напрасны.
Немного напишу, что обычно делается.
Учитывая, что причины храпа комплексные будем спускаться сверху вниз.
1. Нарушение носового дыхания - дыхание ртом ведь нефизиологичное, это не только раздражение мягкого неба, сухость и т.п. Это наверное в первую очередь гипоксия, т.к. нет достаточного отрицательного давления в легких при вдохе и недостаточно раскрываются бронхиолы, да еще и рестриктивность легких обычно огромным животом играет большую роль. Недавно был пациент у которого гемоглобин был 183 г/л, эритроциты 5,9 - он "живет" на высоте 3км. Отсюда и частая скрытая энцефалопатия - сонливость, разражительность, снижение памяти - один пациент решился на операцию когда стал засыпать за рулем и чуть не погубил семью, был пациент 35!! лет, который днем засыпал практически там где присядет.
2. Сужение носоглотки - оно происходит несколькими механизмами:
- гипертрофия небных миндалин, причем часто при фарингоскопии они вроде не большие, немного выступают из-за передних дужек, ну 2 степень гипертрофии с натяжкой, а на операции - огромные верхние полюса. Хотя где то в 1/3 случаев гипертрофия небных миндалин доходит даже да начальных признаков "фарингеального стеноза" (термин я впервые услышал на курсах по дифтерии и считаю, что можно тут его применять, недавно был пациент который со стридором во время разговора вдыхал ртом).
- гипертрофия мягкого неба - причем гипертрофия как утолщение и как удлинение. Утолщение сужает носоглотку, а удлинение работает "полощущимся флагом" при храпе и сужает просвет зева. Причем часто утолщение мягкого неба дополняется выраженной гипертрофией увула, которая может быть не только визуальной, но и "спрятанной" в самом мягком небе в виде выраженного утолщения основания увула (иногда это основание прямо как шарик, сильно сужающее центральную часть носоглотки и направляющее воздух при вдохе в основном вдоль боковых стенок глотки, где уже начинают раздражаться небные дужки).
3. Сужение и коллапс начальных отделов гортаноглотки – причина чаще всего гипертрофия язычной миндалины и анатомические особенности нижней челюсти. Таких пациентов мы не оперируем, отправляем к ЧЛХ – у них есть методики резекции язычной миндалины и выдвижения вперед нижней челюсти. За 3 года такой пациент был один.
Операции:
1. Восстановление носового дыхания – операции на носовой перегородке и носовых раковинах они стандартные, только особенно нужно обратить внимание на задние концы нижних носовых раковин, обычно после вазотомии видно – сократились они или нет, если не сократились, то задняя щадящая конхотомия обязательна (заднюю косую конхотомию не делаем, хватает или задней щадящей (петлей, шейвером и т.п.) или подслизистую костную конхотомию при выраженной гипертрофии костного отдела, редко бывают случаи когда раковину на стороне противоположной искривлению нужно «обтесывать» от гипертрофии). Если есть хронический процесс в пазухах, беспокоят выделения, то лучше оперировать, т.к. отделяемое, раздражающее раковины может нивелировать правильную анатомию и приводить к сохранению затруднения носового дыхания.
2. Двусторонняя тонзиллэктомия – практически всегда при ронхопатии 3ст. мы её делаем и не только при выраженной гипертрофии миндалин, а чаще при сужении носоглотки, т.к. нужно сместить заднюю дужку кпереди, что возможно при такой методике путем сшивания её с передней дужкой.
3. Увулопалато(фаринго)пластика – проводится резекция мягкого неба с увула и резекция небных дужек (чаще задних, т.к. передние дужки «регулируешь» при тонзиллэктомии. Дужки и небо резецируются не затрагивая мышцы, т.к. мышцы практически не гипертрофируются, а гипертрофируется слизистая. Дужки и небо ушиваются узловыми швами.
Почему важно делать комплексную операцию?
Если имеется сужение носоглотки, то храп после операции на структурах полости носа и улучшении носового дыхания может не только не пройти, а даже усилиться. Ведь по закону Бернулли если по трубе течет жидкость(газ), то при попадании из широкой части трубы в узкую скорость потока его увеличится, а давление уменьшится. В нашем случае это приведет к большему раздражению мягкого неба и увула и к усилению присасывающего механизма мягких тканей в глотке.

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.


Последний раз редактировалось saet 05 дек 2016, 12:45, всего редактировалось 3 раза.

Вернуться к началу
СообщениеДобавлено: 23 ноя 2016, 12:50 
Не в сети
Постоянный участник
Аватара пользователя

Зарегистрирован: 28 июн 2004, 13:27
Сообщения: 2416
Откуда: Москва
По поводу СРАР.
1. Мы сняли 2 пациентов с CPAP. Я приветствую CPAP- терапию как этап подготовки к операции. Жизнь с CPAP пациентам не нравится.
2. Отдаленные результаты есть как раз до 3 лет, храп в том состоянии как был ни у кого не возвращается. При нарастании массы тела может появиться храп, чаще небольшой, но периоды остановки дыхания во сне прошли у всех и не возвращались.
3. Осложнения:
а. Попадание жидкости при питье в нос (HNO-kollega кстати писал, что у них считается операция недостаточной если такого нет), у нас около 25% пациентов отмечают в течении 3-10 дней, ни одного пациента у которого это бы не прошло нет, был пациент у которого было такое около 2 мес., но там была одна миндалина после паратонзиллярного абсцесса, высокий верхний полюс и трудное выделение и как результат рубцевание более выраженное, я предлагал ему рассечь рубец, но все понемного купировалось и он не стал делать.
б. Открытая ринолалия (гнусавость) - около 30% отмечают её, купируется в течении 1,5-2 мес., чаще значительно уменьшается, при сохранении направляю к фониатру, за 3 года всего 2 пациента у которых это вызывает клинические жалобы и то от начальных симптомов остается немного.
Остальные осложнения стандартные, чаще это кровотечения в послеоперационном периоде, но их немного.
По поводу кровавости - сейчас мы всю операцию (и миндалины и небо) делаем под наркозом аппаратом радиоволновой коагуляции Квантум (Квазар), чаще всего кровоточивость настолько незначительная, что следы крови в трубке, которая идет к отсосу (при тяжелых миндалинах до 50 мл., сильного кровотечения пока не было), операция на структурах носа обычная.
По поводу патогенеза - как мы все помним патологические круги, которые образуются при патологиях поддерживаются уже самостоятельно и постепенно ухудшаются. И не разорвав патологический круг, нельзя эффективно лечить остальные причины. Операция позволяет излечить одну из причин храпа и позволяет эффективно лечить остальные симптомы, которые естественно тоже нужно лечить (и ожирение и нарушения липидного обмена и т.д. и т.п.)

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.


Вернуться к началу
СообщениеДобавлено: 25 ноя 2016, 23:27 
Не в сети
Новый участник

Зарегистрирован: 02 апр 2010, 00:22
Сообщения: 29
Откуда: Россия
Спасибо!Практически-методичекое пособие.

_________________
Горовой А.М.


Вернуться к началу
Показать сообщения за:  Поле сортировки  
Начать новую тему  Ответить на тему  [ 4 сообщения ] 

   Похожие темы   Автор   Ответы   Просмотры   Последнее сообщение 
В этой теме нет новых непрочитанных сообщений. Одонтогенный гайморит - опыт пациентов.

в форуме Другие ЛОР вопросы - для пациентов

Tied

14

15564

24 апр 2009, 15:06

Tied Перейти к последнему сообщению

В этой теме нет новых непрочитанных сообщений. Лечение храпа

в форуме Другие ЛОР вопросы - для пациентов

PAN

2

2906

02 июл 2007, 00:06

RKK Перейти к последнему сообщению

В этой теме нет новых непрочитанных сообщений. Вложения Как избавиться от храпа в домашних условиях?

в форуме Вопросы оториноларингологии

roodme

35

12244

27 ноя 2013, 10:36

adrian Перейти к последнему сообщению

В этой теме нет новых непрочитанных сообщений. Вложения Моя тема

[ На страницу: 1 2 ]

в форуме Болезни носа и околоносовых пазух - для пациентов

Раната

72

4819

31 мар 2017, 16:32

Зоя Перейти к последнему сообщению

В этой теме нет новых непрочитанных сообщений. Кто знает?(ТЕМА ВРЕМЕННАЯ)

в форуме Курилка

Черкес

11

4678

16 май 2011, 01:19

Черкес Перейти к последнему сообщению

В этой теме нет новых непрочитанных сообщений. Ответственность во врачебной практике или щекотливая тема.

[ На страницу: 1 2 ]

в форуме Вопросы оториноларингологии

Сергей Юрьевич

67

15561

28 мар 2010, 15:33

ЕЛКОН Перейти к последнему сообщению

В этой теме нет новых непрочитанных сообщений. Тема весны и риносинуитов в творчестве Ремарка.

в форуме Курилка

Eugene K

0

3549

13 апр 2007, 10:53

Eugene K Перейти к последнему сообщению

В этой теме нет новых непрочитанных сообщений. Хирургическое лечение тугоухости

в форуме Другие ЛОР вопросы - для пациентов

Сергей Н.

3

5893

10 мар 2004, 22:42

Unregistered Перейти к последнему сообщению


Часовой пояс: UTC+03:00


Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 4 гостя


Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете добавлять вложения

Найти:
Перейти:  
  • Реклама


Создано на основе phpBB® Forum Software © phpBB Limited

© 1999 – 2016 Loronline.Ru
Любое копирование материалов сайта возможно только при размещении активной обратной ссылки на копируемый материал.