Часто Болеющие Дети.

Добрый день коллеги, ведем смешанный прием - взрослых и детей. Кто принимает детей - знает, что около половины пациентов-часто болеющие дети, (в частности - с частыми ринитами) . Тема сложная, неоднозначная. Я бы даже сделал по ней отдельный форум, вроде ТОНЗИЛЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ.)). Интересует любая, более - менее ценная информация по этому вопросу. (диагностика, лечение. Ссылки, статьи, монографии)
Поделюсь кратким изложением своего видения этой проблемы (чтобы было с чего начать беседу))).
Важные моменты: 1.- каких детей считать часто болеющими, подлежащими лечению? 2. Основные причины, приводящие к частым ринитам 3. Обследование ЧБД. 4. Лечение ЧБД. 5.общие рекомендации в отношении ЧБД.
По первому вопросу.... Критерии отнесения к ЧБД сейчас пересматриваются. Если ранее к этой категории в возрасте 2-4 года относили детей с частотой ОРЗ более 6 раз в год, то сейчас есть мнения, что 8-10 эпизодов в год можно относить к возрастной норме.
По второму вопросу. Основные причины, провоцирующие частые эпизоды ринитов у детей - респираторная аллергия, хронический аденоидит, хронические герпетические инфекции, неблагоприятное питание (с большим содержанием углеводов, ненатуральных, некачественных продуктов), неблагоприятная экология, посещение детских коллективов (контакт с болеющими детьми), сухость слизистой на фоне сухости воздуха в отопительный период, психологическая выгода от болезней у детей (связанная с повышенным вниманием со стороны родителей). Врождённые иммунодефициты.
ПО третьему вопросу (Обследование ЧБД).. Необходимо обследовать детей на предмет герпетических инфекций (ЭБВ, ЦИТОМЕГАЛО, ГЧ - 6 ТИПА), аллергии, гипертрофии аденоидов (косвенного признака хронического аденоидита), выяснять характер питания (потребление сладостей, иных углеводов, принимают ли витамины, обычный рацион ребенка), исключить дефицит витамина Д, уточнить бытовые условия (влажность, температура)
По ЛЕЧЕНИЮ ЧБД... ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ : - нормализация питание (ограничение углеводов, шоколада, ненатуральных продуктов, аллергенных продуктов), курсы поливитаминов 2 раза в. Год, создание благоприятных бытовых климатических условий (влажность 50-70 %, температура не более 20-22 грд), ежедневное орошение полости носа изотоническими растворами, лечение (при наличии) - аллергии, герпетической инфекции. Лечение хр.аденоидита (хирургическое, консервативное (противомикробное (местное, системное), лазеротерапия, криотерапия).

Это мое видение данного вопроса, возможно в чем-то недостаточное, в чем-то, возможно - ошибочное. Специально затронул эту актуальную тему, чтобы по возможности восполнить пробелы.
Интересует информация (приветствуется личный проверенный опыт) по вопросам:
- алгоритм обследования ЧБД (лабораторная диагностика активной герпетической инфекции (конкретный алгоритм, с перечнем назначаемых анализов, ссылки на эту информацию, статьи)
- алгоритм (схемы) лечения герпетических инфекций
-общие рекомендации в отношении детей с частыми ринитами..
-любые комментарии и рекомендации по вопросу ЧБД.

Уверен-эта тема интересует многих, как в профессиональном плане, так и в личном (свои дети тоже могут болеть))).

На конгрессе отоларингологов 13 ноября как раз обсуждались эти вопросты в рамках детской сессии.
Теперь у нас новые данные - часто болеющими считаются 16-18 эпизодов ОРВИ в год. 8-10 для Москвы - это норма!

Далее - доказано, что аденотомия не влияет на количество ОРВИ в год. То есть часто болеющие дети не перестают болеть после аденотомии, как это считалось некоторыми авторами ранее.

Показания к аденотомии в ближайшее время сужаются сопуствующей патологией слуха и деформациями лицевого скелета+ апноэ.

Степень аденоидов - тоже теперь не показание. даже если 3 степень( 4 сейчас не выделяют), но нет стойкого снижения слуха вследствие экссудативных отитов и нет апноэ - ничего не удаляем.

По поводу лечения - аллерголог-иммунолог это понятно. Была озвучена очень интересная работа, что под влиянием иммуномодуляторов происходит очень серьезная морфологическая перестройка лимфоидной ткани носоглотки - возрастает количество иммунокомпетентных фолликулов, появляются геморрагии внутренние, со стромой тоже изменения идут - то есть вывод, что кое-какие иммуномодуляторы все же работают, хоть и доказательной базы пока что мало.

С герпетическими инфекциями, всякими ВЭбами и ЦМВ я думаю, оториноларингологам играться не стоит - на личном опыте.
схем сами понимаете, доказательных нет, у всех свои личные схемы, но в условиях всеобщей интернетизациии прийти и потребовать деньги назад, так как вирусы не лечатся - легко и просто.

Популяризаторы без конца об этом пишут. Я сама потрудилась, нашла пацаненка, который запустил лет 5 назад в интернет статью про "фуфломицины" и лично изругала его, но он, как и многие другие молодые-неопытные: нет РКИ = нет эффекта, а значит фуфломицин.

Так что сейчас репутационные риски велики, приходится отслеживать любое движение Комаровского, Малышевой и пому подобных opinion leaders и соотвествовать.

Опять же из личного опыта - огромнейшее влияние имеет холодовой фактор. Самые жуткие хроники - из якутов. Воркута и Норильск тоже поражают даже самое богатое воображение оториноларинголога, когда я работала в Краснодарском крае - не было там столько частоболеющих детей.

Поэтому ко всему прочему - рекомендация "Тайланд" - очень высокоэффективна. Или как минимум Кипр;)

Скажите витамин Д , Вы как обследуете? Как пишите в направлении на анализ? Спасибо

Личная практика показывает, что аденотомия очень даже влияет (сокращает) на частоту и длительность ринитов.

выраженное нарушение носового дыхания при 3 степени аденоидов (без апноэ и без нарушений со стороны органов слуха), при отсутствии эффекта от консервативных методов-разве уже не показание для аденотомии???

lor-11111, в данном случае было освещено датское мультицентровое исследование( ссылок не приведу, но они есть), было исследовано более миллиона пациентов!!! В Дании с 1978 года по сегодняшний день.
Была очень рандомная контрольная группа.

Исследование показало, что после аденотомии у пациентов развивались астма, аллергический ринит, полипоз, ХОБл и много еще чего.
А без аденотомии - достоверно меньше. Да и наши учителя говорили пациентам : "отрежем - все спустится вниз".

Я думаю, и Вы такое слышали выражение.

Ученые на миллионе человек подтвердили, что это так. за ними уже более 20 лет наблюдают.

очень интересные данные.

Стойкое нарушение носового дыхания - это очень интересно, конечно же.
Но. На практике таких мы детей не много видим. По крайней мере в Москве.
За мой 15 летний опыт процентов у 80-90 детей с аденоидами нам удавалось уменьшить до 1-2 ст местной терапией, и в общем-то они переставали мешать.

То есть около 10-20 % детям с увеличенными аденоидами была в итоге рекомендована аденотомия. И то, чаще всего, родители тупо игнорировали рекомендации по лечению. У нас дети прикреплены годами, поэтому была возможность наблюдать их с рождения и дальше. Если "вести" детей не покладая рук, то показания к операции очень сужаются, и хотя техническая возможность оперировать есть, за нож активно не хватались никогда.

У одного ребенка только я наблюдала деформацию лицевого скелета - это реально страшно, когда знавал ребенка круглолиценьким, и на тебе, через 4 года - аденоидное лицо. Неприятно, но там мать категорически была настроена против оперативного лечения. Подписывала отказы. Но это уже социальщина, а не медицина.

искренне впечатлен вашими результатами консервативного лечения гипертрофии аденоидов. поделитесь, если не сложно- хотя бы коротко (а желательно подробно))) - применяемыми вами методами лечения.. буду очень признателен

Подробно вряд ли. Я ж этим на хлеб себе зарабатываю.

Кратко - только доказательная медицина. Никакой гомеопатии. Эндоскопия.
Делаем посевы(хоть они и считаются малоэффективными, но высеваем много интересного), мазки на цитологию, КТ по показаниям - очень много синуситов у детей. А их, как сейчас модно, ведут без всяких снимков, назначая настолько разнообразное, что воображение в шоке - типа аминкапроновую кислоту в нос капать.
Я рекомендую:
1).Ирригационно-эвакуационная терапия прежде всего(о составах умолчу - мое, выстраданное). Курсы индивидуальные. от 1 до 10 процедур.
2) Всем известные капельки. Назонекс, Полидекса, Аква Марис. Если в посевах флора - бактериофаги по чувствительности.
3) Иногда - физио. Куф, УВЧ, фонофорез с гидрокортизоном. В лазер особо не верю.

Дорогая Елена, я думаю ваш хлеб уже никто не сможет перехватить..)))). С вашими результатами предполагаю - запись пациентов у вас большая..))
Зато если поделитесь эффективными методиками и наработками с коллегами- это избавит от проблем и страданий много детишек и их родителей. Думаю в этом и смысл таких форумов.))).
Из личных наблюдений - наибольшего успеха в моем окружении достигали те специалисты, кто щедро делился своими знаниями, не опасаясь конкуренции. (видимо в свое время кто-то щедро делился с ними)).
Эффективность методик всегда зависит от мелочей.. Без них никуда.
Если будет время и желание. - напишите свою эффективную схему диагностики и лечения аденоидитов.. С синуситами и без
Кто-то поделится своими наработками, основанными на опыте. Так и приблизимся к Истине.. Помогая многим коллегам более эффективно помогать своим пациентам. )))
В итоге вы, я и основатель форума-еще раз почувствуем, что живем не зря..))

Основатель-то точно живет не зря))) Игорь Валентинович forever!

Насчет схемы - да нет никакой схемы. индивидуальный подход. Основные этапы я Вам описала. Я не гуру, и не препод даже.

Чему научили в институте, то и делаю.

Если ребенок не дышит носом, но у него нет проблем с ушами и не помогают консервативные методы в течении хотя бы 2-3 недели я всегда советую аденотомию.
Тех из родителей кто против я считаю садистами и советую самому закрыть нос и подышать так пару недель Все правда боятся - садисты всегда трусы. А длительное дыхание ртом всегда приводит к проблемам с бронхами.
Крупные аденоиды почти всегда сопровождаются нарушением оттока из пазух, т.к. аэрация тоже нарушается.
Кукушка при аденоидах опасная штука, нужно оооочень хорошо анемизировать.
Из 3 моих детей у двоих аденоиды удалены - болеют ОРВИ они все не часто, но болеют, но никаких заболеваний легких и бронхов нет (ничего вниз не спускается, а вот тому у кого не удалены аденоиды недавно пришлось КТ легких делать, т.к. кашель был очень длительный и приступообразный, в легких ничего не нашли). Наверное потому, что при ОРВИ я использую свечи Виферон, а при фарингите с реакцией лимфоидных гранул на задней стенке глотки и в реабилитационном периоде таб. Ликопид 1мг. Только с моей точки зрения аденотомия только помогла улучшенному выздоровлению.
Но 3 ребенка для доказательной науки ведь ничего не значат
Но кроме того ведь операция называется аденоТОМИЯ, а не аденоидЭКТОМИЯ и если делать под контролем эндоскопии, то аденоидная ткань остается - меня всегда в доказательной медицине пугают мелочи (ведь как известно именно там кроется дьявол) - КАК проводилась аденотомия этим детям - есть ли исследования по разделению по таким группам - сколько аденоидной ткани осталось? Как долго дети ходили с нарушением носового дыхания до операции (это наверное один из важных показателей в послеоперационных реакциях)?

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.

saet, три ребенка абсолютно не значат, потому что дети все довольно разные.
У меня самой двое, старшая практически не болела, а вот младший папал-таки в группу частоболеющих. Причем с возраста 4х месяцев было такое обилие выделений из носа, с каким я никогда не сталкивалась у детей на приеме. . Поэтому кукушки мой сын познал гораздо ранее 2х летнего возраста.

насчет оставлять ли куски - нас всегда учили, что не надо. Потому что во первых большой риск послеоперационного кровотечения, во вторых - родители очень не рады, когда через полгода аденоиды разрастаются вновь. Если уж удалять, то по крайней мере стараться удалить все-таки. И в англоязычных источниках именно adenoidесtomia пишут.

Что же касается виферона - препарат человеческий, педиатры вообще связали именно с вифероном распространение эпштейн-барр вирусной инфекции. Есть такие статьи. да и эффект сомнительный.
А ликопид, как иммунный стимулятор - тоже массу вопросов вызывает, гораздо больше, чем ответов.

1. Никаких рецидивов аденоидов не бывает все это дефекты удаления.
2. Я не имел ввиду "куски" оставшихся аденоидов (это дефект удаления) - в настоящее время аденоиды не выскабливают (по настоящему) от свода носоглотки и задней стенки носоглотки. Если слишком радикально подходить к аденотомии, то опасность массивных кровотечений очень высокая - по задней стенке носоглотки латерально справа и слева проходит восходящая глоточная артерия, у маленьких детей она не сильно выражена, а в пубертатном периоде и дальше её выраженность может достигать значительных размеров (я сам лично присутствовал на аденотомии под наркозом у 7 летнего ребенка, которому пришлось делать заднюю тампонаду). Удаляя в последнее время аденоиды у 18-20 летних (в ютубе у меня есть видео шейверной аденотомии) я часто сталкиваюсь с пугающей пульсацией выраженной восходящей глоточной артерии и дважды уже пришлось после шейверной аденотомии коагулировать её кровоточащие веточки (слава богу не её саму). Поэтому аденоидная ткань всегда! остается, но это тонкий слой лимфоидной ткани в своде носоглотки и на задней стенке носоглотки, причем очень важно освободить тубарные валики от давления аденоидной ткани и не повредить их при этом. Грубое удаление (выскабливание) приводит к рубцеванию устий слуховых труб и к формированию кист в носоглотке (недавно я делал своему старшему сыну операцию на носовой перегородке и в своде носоглотки удалял подобную кисту). Поэтому сейчас наиболее правильное удаление нужно делать под контролем эндоскопии (даже аденотомом).
3. Виферон действительно неоднозначный препарат, но вирус ЭБ к этому не имеет отношения (т.к. это рекомбинантный интерферон, вырабатываемый E.coli со встроенным геном интерферона), но по поводу его действия есть вопросы - по результатам работ он не повышает концентрацию интерферона альфа в крови (механизмов переноса белка в кровь такой молекулярной массы как у интерферона в слизистой прямой кишки нет), но повышает количество интерферона гамма, что даже лучше (механизм скорее опосредованный).
4. Ликопид это наиболее безопасный препарат, упрощенно является высокодифференцированнм аналогом мумиё - выделенный белок неспецифический регулятор клеточного иммунитета, т.к. именно данный белок клеточной стенки и запускает механизм неспецифического ответа.

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.

saet, в любом случае все мы стараемся помочь болеющим деткам.
Вот пошли же навстречу, отказались от аденотомии без наркоза в сторону поднаркозной и эндоскопической, хотя технически это сложнее в разы.

Что же касается иммуномодуляторов - работы ведутся, и будем надеяться, что мы сможем их включать в официальные схемы согласно клинических рекомендаций.