тимпанопластика

У нас не так много проводилось операций на среднем ухе, но открытым методом после радикальной операции велась только полость при внутричерепных осложнениях (один раз при тяжёлом сахарном диабете), а в остальном чаще дренаж для промывания полости и тампонада через слуховой проход. Заведующий периодически проводил раздельную аттикоантротомию и некоторые другие щадящие операции - жалею, что редкие из них сумел посмотреть (большого личного опыта в отохирургии нет, ходил раньше периодически работать на трупах, в основном по радикальному методу, а сейчас и это обломали :-(
Кстати как сейчас коллеги выходят из состояния доступа к кадаверам (или это только в Москве такая засада)?

Спасибо HNO-kollega, за замечательный рассказ (см. ссылку в предыдущем посте) о семинаре по микрохирургии уха в Вюрцбурге, в клинике профессора Вульштейна.
Будучи в Киеве, на семинаре по микрохирургии уха в 2005 году, участники семинара обратили внимание на прагматизм в подходе к хирурги уха у немецких профессоров, которые были тренерами на семинаре и на секционной части. Это профессора Эссер и Хильдманн, последний из Бохума, особенно авторитетная личность в Германии в вопросах отохирургии, о чём нам пишет HNO-kollega. К примеру, профессор Хильдманн будет модератором раздела хирургии уха на предстоящем в мае этого года ежегодном собрании немецких оториноларингологов в Манхайме. Киевляне работают, как и их учителя, представители французской школы Бордо, чаще по закрытому типу, применяя заушный подход, с задней тимпанотомией, с выстилкой силастиком дна б\полости, для препятствования спаек промонториума с неотимпанальной мембраной из височной фасции, оссикулопластикой из аутокости или консервированного гомохряща, с последующими 2-3 кратными ревизиями, для удаления силастика, контроля холестеатомы, отстроченной оссикулопластики. При этом (не смотря на сложную и виртуозную хирургическую технику) процент рецидива холестеатом около 40 % при длительном, многолетнем наблюдении. Немецкие профессора Хильдманн, Эссер операции на ухе делали быстренько, доступом по Геерману, особо не церемонясь с задней стенкой, используя импланты Курц и пластику мембраны хрящём (без всяких силастиков и жельфрамов, т.к. они действительно ни к чему из-за ригидности хряща). В таком же стиле, концепции оперирует и профессор Косяков, который в марте провёл замечательный семинар в Москве. В течении трёх дней слушатели семинара общались с метром через микрофон во время лайв-операций, проводились секционные демонстрации, читались замечательные проблемные лекции. Спасибо, что есть в нашей стране такие энтузиасты, как профессор Косяков, благодаря которому, мы можем у себя на родине получать знания на современном уровне. Дважды профессор Косяков приезжал в нашу клинику в Ростов, за это время нами совместно было выполнено 28 микрохирургических операций на ухе. Мембранопластики хрящём козелка (чревычайно удобный матерал) удаются и морфологически и функционально. Более того, железнодорожники, ранее из-за перфорации не годные к работе на ЖД транспорте, вновь получают допуск по функциональным критериям (потеря слуха на разговорных частотах не более 20 дБ), после наших операций с использованием протезов Курц и неомебраны из хряща козелка. В этой связи хотелось бы вспомнить работы школы проф. Пальчуна 80-х годов, в которых авторы, проведя анализ результатов тимпанопластик по открытому и закрытому типам, пришли к выводу, об идентичности функциональных результатов в обеих группах.
Хотя школа Бордо по-прежнему активно отстаивает свои позиции. Так, в Ревю де Ларинголожи за 2005г (Rev Laryngol Otol Rhinol. 2005;126,3:175-179.) опубликована статья за подписью ведущих представителей института Портманна, посвящённая сравнительному анализу оссикулопластик, выполненных с применением протезов Курц (50 операций) и аутонаковальни (98 операций). Авторы пишут, что по функциональному критерию наковальня лучше, а протезы Курц следует использовать, если применить аутонаковальню не возможно. В абстракте не указан срок катамнеза, на основании которого авторы делают свои выводы. Какова будет динамика результата через 10 лет, как поведёт себя фасция+аутонаковальня? Не приведёт ли спаечный процесс и атрофия фасции к более худшим результатам, чем в группе аутохрящ+титановый протез, о чём пишет HNO-kollega, делясь с нами новостями из Вюрцбурга?

Au sommaire de la Revue N° 3 - 2005
OTOLOGIE
Résultats comparatifs des ossiculoplasties en type II : transposition d’enclume versus prothèse PORP en titane de Kurz®
Auteurs : S. B. Ceccato, R. Maunsell, G. Celis Morata, D. Portmann (Bordeaux)

_________________
Дмитрий Валерьевич Помухин
http://www.lor-rostov.ru
http://www.лор-ростов.рф

меня интересует вопрос о среднем количестве дней нетрудоспособности больного после проведения санирующей операции и тимпанопластики. Какие критерии учитываются? Есть ли необходимость в назначении каких-либо препаратов? Таких больных немного и тактики их ведения не наработано. спасибо.

У нас в клинике больной находится 5-7 дней. После выписки наблюдаем амбулаторно с визитами 1-2 раза в неделю. После тимпанопластики окончательный результат как правило через месяц. К работе не связанной с экстремальными условиями больной как правило может приступить через 10 дней.

по литературе на данную тему, мне кажется очень хорошие книги по микрохирургии уха автора Мирко Тоса.

Недавно смотрел как оперирует проф. Штайнбах - холестеатома в аддитусе и частично в антруме, процессом разрушена крыша сосцевидного отростка, dura умеренно изменена, ; в результате - мастоидэктомия, задняя стенка истончена до здоровой кости, расширен аддитус до здоровой кости, взят хрящ из ушной раковины, расширенный аддитус перекрыт хрящевой пластинкой, произведена тимпанопластика хрящевыми пластинками.
На лекции обсуждали операцию - единственное показание к радикальной классической операции - разрушение процессом задней стенки н.с.п.
Кстати - шунтирование делают в Германии в передне-нижнем квадранте (а нас всё-время учили, что только в задне-нижнем).

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.

Несколько недель назад при ревизии барабанной полости у пациентки с обычно центральной перфорацией перепонки обнаружил отсутствие длинного отростка наковальни и полное отсутствие звукопередачи на стремя. Ситуация в принципе стандартная: восстановление звукопроведения или транспонированным телом наковальни или ещё проще поставить парциальный титановый протез, который всегда под рукой. Что-то мне не захотелось ни того ни другого, тем более, что тимпанальная полость была довольно неглубокой анатомически. Если при этом ещё разбирать цепь дальше на части, то нужно снять часть стенки аттика, значит будет полость ещё мельче. Решил сделать проще, по старинке: просто сформировал хрящевую пластинку из козелка на всю его толщину, высверлил углубление для головки стремени и наложил эту пластинку на стремя. Другой конец удачно подошёл под рукоятку молоточка. Этой же пластинкой одновременно была закрыта перфорация перепонки со стороны барабанной полости.
В настоящее время всё прижилось. Сделал аудиограмму - вау(!) прибавка слуха 30дБ! Даже не ожидал. Теперь задумался: а не зациклились ли все на титановых или каких-либо других протезах? Может быть всё-таки старые добрые методы уж не так и плохи были и незаслуженно забыты? Коллумелизация стремени аутохрящём описана ещё в старых книгах 50-60 годов. А почему собственно потихоньку от этого отошли?
Коллеги, у кого есть мнения по этому поводу?

Подскажите, пожалуйста, какие желатиновые губки сейчас наиболее удобны для применения при тимпанопластике среди доступных на фармрынке России и Украины.

евгений, Кобрака книга- полезная, но Ваша характеристика ее к месту в одном случае- Вы менеджер этой книги. "Старец" Вульштейн..- где прав, где нет- наука идет вперед. Но есть одно одно НО- общепринятой классификации слухоулучшающих (слухосохраняющих) до сих пор нет. Появились новые коды для высокотехнологичных, но что касается операций- вопрос открытый. А ведь в принципе, как Вы, не сомневаюсь, помните- перед мирингопластикой или же с оссикулопластикой не исключается санирующий этап, что никак не влияет на название выполненного впоследствии варианта тимпанопластики (только будь добр называть по объему..). Считаю, что наиболее применима к практике до сих пор только классификация Вульштейна- проста, удобна, понятна.. Вы, уважаемый коллега видно не встречали больных после таких операций "века" (написано в эпикризе) "эксплоративная тимпанотомия с ревизией барабанной полости и пластикой перилимфатической фистулы круглого окна перихондральным трансплантатом". Круто!!??. Тимпанотомия сама по себе подразумевает ревизию б/полости, пластику фистулы просто невозможно выполнить не вскрыв б/полость, ну а какой трансплантат при этом использовался- само по себе дело десятое (ведь исход любого трансплантата- образование рубцовой ткани).... Как Вы охарактеризуете "красавца"- ассистента (который без общего оперировавшего хирурга, при дежурстве по скорой отчитается так: выполнено- "разрез кожи передней брюшной стенки со вскрытием, ревизией брюшной полости и удалением червообразного отростка, находившегося в стадии флегмонозного воспаления"--- и это вместо короткого слова "аппендэктомия". Наверно смешно- глупо. А ведь в нашей специальности мы это встречаем... Вопросы классификации ушной патологии во многом остаются открытыми и недостаточно обсуждаются на наших конференциях.

HNO-Kollega, вернулся чтобы согласиться с Вашими сомнениями при оссикулопластике....

Добрый день!

Можно и мне внести пять копеек..

«На лекции обсуждали операцию - единственное показание к радикальной классической операции - разрушение процессом задней стенки н.с.п.»
-Строго говоря, показаний к КЛАССИЧЕСКОЙ радикальной операции в настоящее время нет т.к. в классическом виде ее сейчас практически не делают. Вопрос сохранения, удаления, пластики и т.д. задней стенки неоднозначен. Но это и хорошо - есть о чем подумать. Есть возможности для прогресса и творческой мысли…

«Кстати - шунтирование делают в Германии в передне-нижнем квадранте (а нас всё-время учили, что только в задне-нижнем»
Титановый шунт ( например курцевский ) столь велик что о четкой локализации сложно говорить. Тут скорее можно сказать «в нижнем отделе» барабанной перепонки.

Удачи!

А почему забыли отечественную литературу? Много читал, в том числе и современную. Но "Заболевания среднего уха" Патякиной О.К., 1988 г. до сих считаю настольной книгой думающего отохирурга! Это не практическое руководство (типа положил на колени и выполняй, как написано), а размышления над всеми вопросами, которые Вы озвучили, которые современны и мучают нас всех до сих пор.
Что касается классификации операции, то действительно некоторые моменты устарели. С некоторых пор мы перестали пользоваться термином РО, КРО, а пользуемся описанием операции в зависимости от объёма (аттикоантромастоидотомия с удалением задней стенки слухового прохода с тимпанопластикой). Долго, длинно, но понятно. Опыт клиники огромный, он отличается от зарубежного по многим положениям, чем мы и дорожим. Хотя периодически стажируемся за рубежом. Но не копируем их методики бездумно! Что касается оссикулопластики, то чаще применяем аутохрящ пациента, хотя имеем все виды протезов. Вновь вернулись к раздельной аттикоантротомии с тимпанопластикой при холестеатоме, только комбинированным подходом, что облегчает выполнение операции. В среднем открытые санирующие операции выполняются в клинике у 27% и чаще с т/пластикой.

_________________
ЕВГ

Нугуманов Айрат Азатович, где шунтировать? Сам считаю- все зависит от навыков и привычки. А для выбирающих место для шунтирования- есть прекрасная момнография Стратиевой О.В. (отлично показана анатомия среднего уха). Дальше не углубляюсь, т.к. результаты лечения (по моим данным) от места шунтирования не зависят.

?

По поводу желатиновых губок. Мы используем спонгостан, гельфом (очень хороши), реже сургижель (волокнистый, не очень нравиться), тахокомб (дорогой) и просто гемостатическую губку. Как правило открытая упаковка используется длительно и с нарушением стерильности. За рубежом и в России некоторые хирурги стараются не применять губки интратимпанально.

_________________
ЕВГ

Добрый день!
«Подскажите, пожалуйста, какие желатиновые губки сейчас наиболее удобны для применения при тимпанопластике среди доступных на фармрынке России и Украины.»

Много лет применяем обычную "гемостатическую губку" широко продающуюся в аптеках в самых разных видах и размерах. Только без покрытия – есть еще с этаким гемостатическим покрытием с одной стороны. Все очень миленько получается. Так что к Гельфому и его цене относимся т.с. созерцательно ;-). При тампонировании прохода пропитываем смесью антибиотик + противогрибковый препарат. Раньше пропитывали Гентамицином. Администрация (sic!) случайно узнав, сделала заднее сальто и «вы что не знаете это же ототоксический препарат!». Заменили на цефалоспориновый. Результат хуже. Начинает гнить и разлагаться раньше. Противогрибковый обычно Дифлюкан или Микосист. Тампонируем на 16-19 дней.

Уважаемый Айрат, по поводу антибиотиков и тампанады. Тампонада 7-10 дней или меньше, а вот резинки на неотимпанальной мембране держим дольше, для местного использования различных воздействий (лазер и т.д.). Сроки госпитализации уменьшились! Тампонаду делаем с мирамистином, меньше потом высевается всякой гадости (исследовали). За рубежом часто капают офломед на тампоны. По поводу самой тампонады - давно применяем ватные тампоны (дёшево и сердито). Появились наши тампоны с целюлозой (набухающие), с дигестолом (сами рассасываются), меросель (дорогие, Медтроник) - все хорошо себя зарекомендовали.

_________________
ЕВГ

Резинки не кладем. За три недели они превращаются в непонятный пластилин. Кладем тефлоновые пленки. Они упругие и могут лежать там вечно.
"По поводу самой тампонады - давно применяем ватные тампоны (дёшево и сердито)"
-стоимость отечественной "гемостатической губки" приближается к цене ваты. Все перечисленное вами явно в разы дороже. Опять же вата – ну куда же без нее. Полный набор выглядит так – неотимпанальная мембрана, три дырявые тефлоновые пленки, слуховой проход заполнен губками, ватный шарик с тетрациклиновой мазью, сухой марлевый шарик. Этот гамбургер на три недели.

Как всегда не в пику, а описательно консультативно. А то я боюсь KOZ-lari сейчас начнет меня ругать дидактический тон (которого на самом деле нет).

Нугуманов Айрат Азатович, Egarov слегка не уточнил. В действительности используется не резина, а пленки из тефлона... Сроки тампонирования совпадают. Гнить(!) при этих сроках губка в принципе не должна. Не совсем понимаю..., т.к. сам нередко поступаю еще проще- упомянутые ватные шарики смазываю просто "левамиколем" и .... забываю до растампонирования. Конечно, все может быть и у всех, но "гниение"- явно больной не был подготовлен к операции. На втором году ординатуры лично наблюдал штук 5 операций вообще без всякого пропитывания антисептическими средствами (основание было такое- ушная сера сама бактерицидна). Ни одного осложнения! Но и в дальнейшем- запрет на такую методу... (считаю правильно). Лучше, уважаемые, "пройдитесь" еще раз по длительности тампонирования (с обоснованием)-- ведь встречаю не то что мнения, а якобы почти готовые работы... А сие необходимо для работы. Спасибо.

Спасибо за подробные ответы. У нас эта область отоларингологии несколько запущена.
А какую методику (under или overlay) предпочитают коллеги?

Привет коллеги! Мы используем все-таки перчаточную резину (это дешевле, чем силикон) в форме круга с нарезками. И мы не держим тампонаду и резинки более 10 дней, как зарубежом. Почему есть возможность при необходимости подтягивать и дотягивать трансплантанты, прикрывая их пластиной из гемостатической губки или комбутека. Что позволяет нам закрывать ранние реперфорации. Снятие тампонады через 3 недели уже не позволяет сделать это. Использование любой губки для наружной тампонады затрудняет её удаление в эти сроки. Тампоны из целюлозы (наши) самонабухающие возможно перспективны. Принципиально не используем мази. Исследовали применение антибиотиков при тампонаде - высеяли столько неизвестных микробов, что переключились на мирамистин при котором сеялось меньше гадости. При этом количество микробов увеличивалось по мере длительности тампонады.
Онлайн - только при травматических перфорациях и ранних реперфорациях применяем пластину из губки.
Оверлайн - редко, когда удаётся поднят эпидермис с фиброзного основания б/пер - полупластина хряща или фасция.
Обычно андерлайн - комбинация полупластины хряща или фасции.

_________________
ЕВГ

Если полностью слушать дедов- то достаточно ушной серы... Egarov, Вы никогда не думали над нет:почему малая разница между функциональными результатами операций при использовании разных методов тампонады?.... (если она есть- поясните..). На мой взгляд три основополагающих момента: 1. подготовка самого уха; 2. работа слуховой трубы; 3. выполнение операции......
Далее, Ваше отношение к такому подходу: (уже пропагандирующемуся- перфорация барабанной перепонки после острого воспаления осталась- на 3-й день должна быть закрыта)....???

Привет! Перфорация после острого отита закрывается, после стихания воспаления, если прикрыть её! Пробовал - получается. По поводу разных тампонов - проводим работу, чтобы определить, что лучше. Я знаю проф. Корвяков В.С. тоже самое делает, думаю скоро узнаем. По поводу эффективности т/пластики - Вы всё правильно говорите. Тем не менее за счёт раннего снятия тампонады, можно добиваться хороших результатов. За рубежом уши, я уже говорил, не те! У наших больных их методика не проходит - 3 недели тампонада!

_________________
ЕВГ

Добрый день!

«все может быть и у всех, но "гниение"- явно больной не был подготовлен к операции»
-Речь идет не о регулярном гниении тампонов! Речь о «экстраординарных» случаях. Ex:Больной отпущен домой с тампонами до 16. Вернулся 29. В ухе черные тампоны с запахом. ( Кстати лоскут прижил! Удивительное дело). С гентамицином подобных эпизодов не было.

«А какую методику (under или overlay) предпочитают коллеги?»
-Underlay в 98% случаев. Лоскут надкостница + фасция.

«И мы не держим тампонаду и резинки более 10 дней, как зарубежом. Почему есть возможность при необходимости подтягивать и дотягивать трансплантанты, прикрывая их пластиной из гемостатической губки или комбутека. Что позволяет нам закрывать ранние реперфорации. Снятие тампонады через 3 недели уже не позволяет сделать это.»
- Согласен. К сожалению это так. Хотя точечные перфорации все еще можно заделать -«пустить кровь» + асептическое воспаление.

Как всегда не в пику, а с размышлением: если лоскут при сокращении приводит к перфорации – он изначально слишком мал физически. Насильное натяжение и формирование тонкого рубца в этом месте, к сожалению, в будущем, когда труба начнет «играть» – с большой долей вероятности все равно приведет к перфорации… Хотя на начальном этапе подобные «маневры» действительно приводят к взаимному «удовольствию» врача и больного. ( Не «закипайте» пожалуйста. Это только размышления вслух…)

«переключились на мирамистин при котором сеялось меньше гадости. При этом количество микробов увеличивалось по мере длительности тампонады. «
-Интересная мысль. Надо попробовать. Встречный вопрос – какова концентрация хлоргекседина?

«На мой взгляд три основополагающих момента: 1. подготовка самого уха; 2. работа слуховой трубы; 3. выполнение операции...... «
- Приходится признать, что функция слуховой трубы это ПОЧТИ ВСЕ что нужно для успеха при прочих равных.

«У наших больных их методика не проходит - 3 недели тампонада!»

-Иногда все же проходит :-). У данного метода, безусловно, есть слабые места. Но есть и положительная сторона. Больного можно выписать из стационара на 7 день. Чем и стали заниматься под давлением «реформирования и оптимизации». И на будущее есть «запас» - теоретически можно выписать уже на следующий день.

Это не весело, но что делать. Все там будем. Заставят!

Вдогонку. Мазь тоже «не используем». Она нужна только чтобы тампоны в слуховом проходе оставались влажными т.е для герметичности.

Хорошая тема, спасибо всем, но в какие сроки после обострения процесса в ухе можно взять больного на тимпанопластику, после травмы? А каие сроки можно проводить продувание слуховых труб, какой способ выбрать?

_________________
С уважением Сергей.

Egarov, отлично!!!- да именно так, до трех недель... Нугуманов Айрат Азатович, "Речь идет не о регулярном гниении тампонов!". Это как?. Гниение тампонов- уже по себе нонсенс (допускать нельзя- контингент...?= надо учитывать..).. Я понимаю, что "каждый кулик свое болото хвалит" и "за Родину зубами загрызу тигра", но по своему опыту могу утверждать, что тампоны могут находиться в ухе и больше 3-х недель. Извините, ищите "домашних крыс..."- в операционной где-то есть (извините еще раз) "брешь"--- крайний вариант= хирург..). Дальше- соглашаюсь с Вами, что мазь- не панацея ( так.... вариант..- можно просто засыпать сухой антибиотик и положить гемостатическую губку (Ваш вариант), пропитанную антисептиком (в любом случае антисептик больше трех суток работать не будет). Однако, согласен- искать надо..
Простите, не увидел мнений по поводу тимпанопластики сразу по завершении отореи...!!??
Что касается травматических случаев- чем раньше тем лучше...

После окончания обострения желательно делать т/пластику через 6 мес. При некупирующемся обострении - делают сначало санацию клеток мастоида. При травмах сразу закрываем перфорацию (чем хотите) на 2 недели, если нет выделений, если есть, после их купирования. При плохой проходимости слуховой трубы, а после операции она в течении 2 недель вообще не работает, используем её электростимуляцию с катетеризацией и введением лекарств. Продувания назначаем в зависимости от вида тимпанопластики. При 4 типе как можно раньше, в остальных после удаления резинок, острожно и под контролем микроскопа по Вальсальве. Политцером редко пользуемся.

_________________
ЕВГ

Egarov, спасибо- все по нынешней классике. Но не понял одного: "при 4 типе как можно раньше"- это при тампонах или без? Что-то мешает осмыслить фразу. Что? Может момент, что при продувании Вы созданную целостность (замкнутость) новой малой барабанной полости легко нарушите?. А для рубцовой ткани как на пятке, так и на руке и, естественно, в барабанной полости надо 60 суток...

Прочитав значительное количество сообщений по поводу проблемы инфицирования тампонов, хочу сообщить о моём опытею
Причина инфицирования тампонов по моим наблюдениям зависит от трёх факторов.
1. Нечувствительность флоры слухового прохода к антибиотикам, применяемых на тампонах;
2. Развитие анаэтобного бактериального процесса в тампонированном проходе с участием обычных анаэробных сапрофитов организма, которые всегда активируются в закрытых пространствах; В этом случае даже подобранный по посеву антибиотик тоже не совсем поможет;
3. Травматичное формирование тимпаномеатального лоскута, когда он плохо приживается и частично некротизируется, опять же провоцируя анаэробную инфекцию.
В связи со всем этим я сам для себя разработал такую тактику.
Перед тимпанопластикой всегда делаю мазки из уха с определением чувствительности флоры.
Даю соответствующий антибиотик за 12 часов до операции и во время операции в/в, причем всегда даю метронидазол дополнительно (если основной антибиотик не клиндамицин).
Перед закрытием уха обильно промываю операционное поле перекисью водорода, затем йодинолом и в заключении физраствором.
Тампоны (растворимые губки) пропитываю чувствительным антибиотиком.
Латеральный тампон обычная йдоформная турунда на мазью.
После всего этого не наблюдал инфицирования тампонов уже много лет.
Внимание при синегнойной палочке. В этом случае желательно предоперационная антибактериальная терапия в течение минимум 10 дней с контрольным посевом перед операцией.

Санацию мастоида и дальнейшую реконструкцию я делаю в один этап.
Антибактериальный концепт изложен мною в предыдущем сообщении.

А.В. при 4 типе продувание начинаем со 2 дня понемногу, тем более если в гипотимпануме нет слизистой и лежит силикон.
Для HNO-kollegi если Ваша концепция Вам подходит, значить она правильная. Мы вроде всё также делаем, кроме промывания перекисью, но результат не блещет! По поводу только санации при вялотекущем воспалении, то есть продолжающихся слизистых выделениях при небольших явлениях воспаления. Можно сделать и реконструкцию, но труд напрасный - всё разваливается. Поэтому лучше делать в два этапа. Мне хочется повториться - если Вы помните наши больные ходят с дырками по 30 лет.

_________________
ЕВГ

«Egarov, отлично!!!- да именно так, до трех недель... Нугуманов Айрат Азатович, "Речь идет не о регулярном гниении тампонов!".»
Может я неясно выразился. Больной с тампонами отпущен ДОМОЙ ( занимается там черт знает чем). Возвращается больше чем через месяц – в ухе гниль. Более того мне кажется что я ударение неправильно поставил. Речь не о том гниет или не гниет через месяц. Через месяц любая тампонада может нагноится. Речь о гентамицине в тампонах только и всего. Что он де лучше цифалоспоринов, а у вас друзья глаз зацепился за слово «гниет» и айда ногами пинать…

«(допускать нельзя- контингент...?= надо учитывать..)»
-При практически промышленном производстве фильтровать «контингент» не имеем возможности. Просто некого будет оперировать.

«Простите, не увидел мнений по поводу тимпанопластики сразу по завершении отореи...!!?? «
-Встречный вопрос – какой срок Вы понимаете под СРАЗУ?


«Продувания назначаем в зависимости от вида тимпанопластики. При 4 типе как можно раньше, в остальных после удаления резинок, острожно и под контролем микроскопа по Вальсальве. Политцером редко пользуемся.»

- Грушами после операции не пользуемся вообще. После операции ( тампоны на три недели) на следующий день проводим инструктаж с больным о проведении самопродуваний и больной занимается этим самостоятельно до удаления тампонов. Если с протезом, то ждем 3-4 дня потом самопродувания с формулировкой «дуй очень осторожно».


«Перед тимпанопластикой всегда делаю мазки из уха с определением чувствительности флоры.»
-Вы счастливый человек. Если мы сделаем более 700 мазков в год, наша карьера в этой больничке закончится. Особенно учитывая, что толковый мазок будет готов дней через 10. Кстати как вы относитесь к идее что в ухе ( тем более с хронической инфекцией) как и в любой другой ОТКРЫТОЙ человеческой полости при должном старании можно высеять практически все что угодно.

«Перед закрытием уха обильно промываю операционное поле перекисью водорода, затем йодинолом и в заключении физраствором.»
- Интересная мысль. Хотя приходит мысль, что подобная агерессивная «дегазация» может привести к стимуляции адгезивного процесса. Хотя конечно в «сопливом» ухе как вариант….

«Санацию мастоида и дальнейшую реконструкцию я делаю в один этап.»
-аналогично. Хотя тут есть и противники.


«Для HNO-kollegi если Ваша концепция Вам подходит, значить она правильная.»
- Вы как всегда гораздо точнее меня написали :-). Мне кажется это универсальное мнение…

Для HNO-kollegi есть ли в Вашей терминологии понятие мукозит б/полости? Данное понятие введено в России проф. О.К. Патякиной. То есть - хроническое катаральное воспаление слизистой оболочки б/полости, проявляющееся слизистыми выделениями из б/полости, изменением (утолщением, гиперплазией, вплоть до полипа) слизистой медиальной стенки, как реакция на длительный контакт с внешней средой. Это в зарубежной литературе хронический секретирующий перфоративный средний отит, хр. перфоративный грануляционный ср отит и т.д. Просто данный вопрос понятен практикующим в нашей стране отохирургам, но не понятен теоретикам, не пользующимся микроскопами и придерживающихся международной классификации ХГСО.

_________________
ЕВГ

Нугуманов Айрат Азатович, по порядку:1. и обсуждается вопрос как тампонировать, чтобы больной занимался "черт знает чем" и при этом вернулся к Вам без гниения... (дельно, в очередной раз, написал свой опыт HNO-Kollega)...- хотя пока воздержусь поддержать его посул как одну из аксиом; 2. тимпанопластика сразу после ОГСО- так сразу, сам не все понял, поэтому задал вопрос- читайте материалы прошедшего съезда.. (думаю даже Вам будет полезно); 3.как и Egarov (у него в 4-м типе стоят силиконовые пленки, а как был этот тип без них?) Вы не отвечаете на основной вопрос- раннее продувание выполняется при тампонах и, получается, без контроля отоскопом, т.е. без малейшего контроля..?, или же при этом самом неблагодарном типе Вы осуществляете раннее растампонирование и понятно раннее продувание...; только как обеспечиваете несмещаемость верхнего края лоскута при продувании?-- есть ли свое мнение?- есть, но пока не думаю его высказывать, дабы не быть глупосмешным;

Уважаемый Алексей Васильевич! Если есть слизистая от устья слуховой трубы до круглого окна (зачем ставить силикон???) - только экранирую КО. Если нет, при формировании малой тимпанальной полости - ставлю силикон и начинаем со 2 дня после операции при тампонах продувать по Вальсальве под контролем ощущений больного. При тампонах это нестрашно! А вот если он через 3 недели придёт без этой ежедневной гимнастики Вы увидите тоже самое, что и до операции в этой зоне. Конечно была технология силиконовых плёнок с пузырьком в центре (типа средства от депрессии), которую придумала О.К.Патякина, но канула!

_________________
ЕВГ

«и обсуждается вопрос как тампонировать, чтобы больной занимался "черт знает чем" и при этом вернулся к Вам без гниения...»
-И таки да. Вот когда клали тампоны с гентамицином никого гниения не было на любых сроках. Но бывшие врачи СУПЕРМЕНЫ ( имеют ответы на любые вопросы – включая универсальный « вы что не понимаете что вам говорят!») пришедши раскрыли нам глаза. Теперь имеем то что имеем. Начал втягиваться в идею с хлоргекседином от Egarov.
«тимпанопластика сразу после ОГСО- так сразу, сам не все понял, поэтому задал вопрос- читайте материалы прошедшего съезда.. (думаю даже Вам будет полезно);»
- Я тоже не понял – отвечу развернуто: С каждым годом сроки активно сокращаем. Начинали тоже с 6 мес, потом 3 месяца, - 1-3 недели. Дальнейшее сокращение, наверное, не целесообразно.
«Вы не отвечаете на основной вопрос- раннее продувание выполняется при тампонах и, получается, без контроля отоскопом, т.е. без малейшего контроля..?.»
- К описанному ранее бутерброду нужно прибавить пузырек воздуха расположенный под неотимпанальной мембраной. Таким образом, лоскут как бы зажат между пузырьком воздуха и стопкой тефлоновых пластин. Они достаточно жесткие и оказывают сопротивление « выталкивающей силе». Вот как то так. Хотя кто его знает, что там происходит на самом деле, но, судя по результату, видимо так и есть на самом деле. Неоднократно пытались как то стандартизировать самопродувание ( шарики, тонкие трубочки и т.д.) забросили как невозможное.

Вопрос видимо затерялся среди прочего винегрета поэтому повторю. 1)Мирамистин тот что из пластмассовой груши 0,01% ?
2) Наша больничка для внутренних нужд выпускает хлоргекседин 0,02% ( что есть примерно тоже – вид сбоку. Может быть, попробовать его?
3) Затыкаете чем то сверху чтобы не высыхал?

Заранее спасибо за ответ!

Привет Айрат. Именно мирамистин в заводской упаковке. Специально посмотрел, он отличается от хлоргексидина, хотя тоже антисептик. Сверху ни чем не затыкаем, всё как обычно.

_________________
ЕВГ

Egarov, наконец-то: "начинаем продувать при тампонах"!!- для кого-то это может быть принципиально важным- неужели не понимаете?. Кстати, для умеющих подойдет и "мягкая" катетеризация (сам пользуюсь..- хорошо сказал.., почти "я бог"-- смеюсь)... Нугуманов Айрат Азатович: 1. по поводу тампонирования..- можно в конце в концов согласоваться: а. Вы у меня оперируете, но я тампонирую...; б. я оперирую Вашего больного (соответственно- тампонирую..), а затем вместе смотрим.. 2. по поводу сроков тимпанопластики после ОГСО прекратите меня "пытать"- почитайте материалы прошедшего съезда.. (Ваш опыт- мой опыт= обсудим при встрече, сейчас- конкретика в сравнении с общероссийскими научными материалами, которые должны служить помощью практикующим врачам;- к чему "а меня корова больше молока дает!"???-- доказывайте.. сначала здесь, а лучше в центральной печати, к которой относятся и материалы съезда, нежелаемые почему-то Вами читать....