Текущее время: 15 июн 2021, 01:06

Часовой пояс: UTC+03:00




Начать новую тему  Ответить на тему  [ 57 сообщений ]  На страницу 1 2 След.
Автор Сообщение
 Заголовок сообщения: Трахеотомия; трахеостомия
СообщениеДобавлено: 13 апр 2004, 22:44 
Не в сети
Постоянный участник

Зарегистрирован: 21 мар 2004, 23:02
Сообщения: 863
Откуда: Германия
Для Юрия.
Дилатационную трахеотомию у нас отоларингологи нге делают. Это было изначальным изобретением реаниматологов и они являются «ведущими» в этом методе. ЛОР-врачи у нас единым фронтом против дилатационной трахеотомии, так как именно ЛОР-врачи потом лечат осложнения этого метода. Вы пишите в своём вопросе о «дилатационной трахеотомии без предварительной интубации»?. Если это не опечатка.... ? Если Вы больного уже заинтубировали, то зачем и как можно сделать дилатационную трахеотомию? Ведь нужно сначала пропунктировать просвет трахеи, куда...? В интубационнюу трубку?. Я лично считаю, что пункционно-дилатационный метод трахеотомии должен иметь место только в военно-полевых условиях и в очень крайних случаях в клиниках, когда задыхающийся больной на грани клинической смерти и не может быть тотчас доставлен в операционную. Если я слышу или читаю, что в некоторых клиниках часто «по экстренным показаниям» делают пункцию трахеи и дилатируют её, то могу себе представить какая безобразная организация экстренной помощи там, что больного не могут срочно и квалифицированно трахеотомировать.
Теперь о том кто за что отвечает. В принципе отвечает за больного тот врач к которому больной обратился или экстренно доставлен. В нашей клинике все экстренные больные доставляются в реанимационное отделение и поэтому реаниматолог решает и делает все сам. Слава богу наши реаниматологи хорошо интубируют, поэтому пункционную трахеотомию делают редко.Если нужно, то наши реаниматологи делают и нормальную трахеотомию и вызыавют нас только если не уверенны, что трахеостома хорошо оформлена или имеются технические сложности. Наше ЛОР-отделение «контрактное», и поэтому мы относительно самостоятельны и не зависимы от управления больницы и главврача. Поэтому мы дежурим когда считаем нужным для своих собственных больных. А если что случается по больнице, то нам ЛОР-врачам звонят домой и я приезжаю оперировать по экстренным показаниям, это как правило ретрахеотомии в реанимации(но больной уже или интубирован или сделана пункционная трахеотомия реаниматологом).(Сразу оговорюсь: такая организация ЛОР-помощи отдельное явление со многими недостатками и поэтому не буду дальше комментировать, не та тема). Думаю, что понятно, у нас за все эктренное отвечает реаниматолог. Хочу сказать, что я работал и в другой организации, где постоянно дежурящий ЛОР-врач был ответственен за все случаи проведения и показаний к трахеотомии, то есть реаниматолог, только советовался по показаниям к трахеотомии, а ЛОР-врач решал окончательно.
Стенозы после пункционной трахеотомии часты, понятно почему, механизм травмы прост-«насилие на трахеей».Я статистику не вел, но по нашей немецкой литературе раньше было до 20% стенозов трахеи. Сейчас снизили до 2-3%, но это благодаря тому, что после такой трахеотомии производится «нормальная» трахеотомия в ближайшие сроки и травматическое повреждение трахеи устраняется. В нашей клинике за последние 5 лет не было ни одного случая стеноза трахеи после пункции и дилатации. Потому, что мы всех 100% больных ретрахеотомировали по Björn и предоствращали стенозы. Другие осложнения видел: пневмоторакс, трахео-пищеводная руптура, а эмфизема шеи вообще почти у каждого второго.


Вернуться к началу

Портал ЛорОнлайн рекомендует не заниматься самолечением, а обратиться к врачу для решения проблемы. Мы сотрудничаем с лучшими ЛОР врачами в лучших клиниках вашего города.
Вы можете выбрать врача, посмотреть цены, почитать отзывы пациентов и записаться на прием прямо сейчас.

 Заголовок сообщения:
СообщениеДобавлено: 15 апр 2004, 22:44 
Не в сети
Новый участник

Зарегистрирован: 12 апр 2004, 23:11
Сообщения: 13
Для HNO-Kollega.
Спасибо за обстоятельный рассказ. Я не оговорился, когда писал о предварительной интубации. Дело в том, что у нас в больнице реаниматологами активно осваивается метод дилатационной трахеостомии, но применяется он исключительно для плановых трахеостомий пациентам, в основном нейрохирургическим, находящимся на продленной интубации. Возможно мы с вами говорим о разных методиках. В нашем случае техника примерно следующая. Манжетка интубационной трубки спускается и трубка подтягивается до тех пор пока манжетка не появится между складок. Используются наборы Portex. Трахея пунктируется по средней линии через кожу, после чего делается короткий поперечный разрез кожи на уровне иглы, по игле в трахею вводится струна, по ней поочередно несколько бужей-дилататоров и заканчивается все введением трахеостомической трубки на проводнике. Наше (отоларингологов) настороженное отношение к методике усугубилось, когда мы решили посмотреть эндоскопом трахею изнутри во время операции. Действительно, в момент введения дилататора трахея проминается в передне-заднем направлении до соприкосновения стенок. Очень велик риск повреждения задней стенки трахеи. Эндоскопический контроль изнутри трахеи позволяет избежать многих осложнений. В большинстве случаев бужи и трубка проходит между колец, раздвигая их, сами кольца трахеи разрываются редко.
Отоларингологу действительно тяжело перебороть себя и манипулировать дилататорами вслепую. У реаниматологов это получается гораздо увереннее. Однако в умелых руках процедура проводится очень быстро - 2-5 минут, кровотечения практически нет, один случай паратрахеального введения канюли был только при освоении методики. Фирма, предлагающая набор, сссылаясь на зарубежный опыт, утверждает что частота рубцовых стенозов меньше в сравнении с традиционной операцией. У нас нет пока отдаленных наблюдений и своего окончательного мнения о методике мы еще не составили. В связи с этим Ваши резко отрицательные отзывы очень ценны.
Можно только позавидовать наличию анестезиологов, способных взять ответственность и заинтубировать экстренного больного со стенозом. У нас, в большинстве ситуаций, при наличии малейшего препятствия в гортане, заявляется о высоком риске и невозможности интубации. Спасение пациента целиком ложится на плечи ларинголога. Не сказать, чтобы такие ситуации возникают часто, но нервов они забирают немало. Об использовании дилатационной трахеостомии в экстренных ситуациях мы не думали, обходимся классическими операциями, редко - коникотомией.


Вернуться к началу
 Заголовок сообщения:
СообщениеДобавлено: 15 апр 2004, 22:54 
Не в сети
Новый участник

Зарегистрирован: 15 апр 2004, 17:47
Сообщения: 14
Откуда: Хайфа
Для HNO-Kollega
С интересом прочёл ваше мнение о пункционной трахеотомии, повидимому Вы имеете в виду Percutaneus tracheostomy. То что Вы пишете во многом совпадает с текстбуками и с мнением, распространённым в среде и наших ЛОР врачей. А на практике.....
Лет 6 назад (я об этом знаю лишь по рассказам) когда у нас об этом методе серьёзно заговорили, на очередном ЛОР сьезде было много шума, в основном против, но наш босс сказал, что хорошо это или плохо, а это до нас дошло, и это будут делать, и по-этому лучше нам взять это в свои руки, чем этим займутся анастезиологи или торакальные хирурги. И мы это делаем, и делаем много . За последний год в нашей клинике сделано около 200 трахеотомий и больше половины из них чрезкожные. Последние 3-4 года это нормальная статистика.
Это не ургентные больные. У нас вообще считается , что ургентная ситуация сама по себе есть противопоказание к чрезкожной трахеотомии. Хотя за последний год я дважды это делал больным без тубуса в ургентной ситуации. Тубус тоже не проблемма. Мы делаем маленький поперечный разрез кожи над трахеей, потом тупо разводим ткани до претрахеальной клетчатки и после чего ,держа палец на трахее подтягиваем тубус, пока не пальлируется его конец и лишь после этого пунктируем трахею.... Всё это делается в подавляющем большинстве случаев на койке, в палате. В этом собственно и причина того , что данный метод предпочитается стандартному, требующему операционную со всеми вытекающими из этого техническими и организационными проблеммами. Пожалуй это не нормально , что эти поблеммы определяют лечебную тактику, но это то ,что есть. Грубо говоря , иначе эта бабушка из терапии на ИВЛ будет очень долго ждать пока где-нибудь ночью будет окно в операционной. Кроме того это очень удобно с теми больными которых зачастую очень трудно перевезти в операционную , учитывая всё , что к ним подсоеденино.
Что касается результатов. Сама по себе продседура в подавляющем большинстве случаев проходит абсолютно гладко, элегантно. Были единичные кровотечения. За последние два года не больше 3-4 раз возникала необходимось продолжить гемостаз в операционной во время самой операции или в раннем периоде после неё. Подкожную эмфизему я видел дважды и в обоих случаях когда несколько дней после операции , в процессе сестринского ухода канула вышла из трахеи. В плане отдалённых осложнений.... Не видим мы этого. За два года я помню один подглоточный стеноз после трахеотомии из нашей клиники и ещё одну больную нам прислали из другой. И это ВСЁ !!! Я не вижу этих страшных процентов о которых Вы пишете. Вобщем я доволен и методикой и результатми.
С уважением

_________________
Дмитрий


Вернуться к началу
 Заголовок сообщения:
СообщениеДобавлено: 15 апр 2004, 22:58 
Не в сети
Постоянный участник

Зарегистрирован: 21 мар 2004, 23:02
Сообщения: 863
Откуда: Германия
Для Юрия.
Мы говорим об одном и том же. Все что Вы описали по технике вмешательства теперь мне понятно. Вопрос только, зачем это все, если пациент заинтубирован и можно спокойно сделать чистую эпителизированную трахеостому. Для дилатационной трахеотомии есть специальный готовый серийный набор с пункционным стилетом, бужами и трахеоканюлей. Набор был изобретен сначала для экстренной трахеотомии, это логично. Но у меня есть подозрение, что пропаганда такого метода для плановой трахестомии скрывает коммерческий интерес фирмы производителя, чтобы набор больше покупали. Это ведь понятно соотношение плановых трахеостомийй в реанимации к экстренным примерно 10-11: 1. Я много, возможно очень много лечил больных со стенозами гортани и трахеи, и видел последствия таких "щадящих" трахеотомий, поэтому я считаю этот метод не обоснованным, только потому, что он занимает мало времени. Неужели риск "покалечить" больного не стоит того, что сделать спокойную трахеотомию на 10-15 минут дольше?


Вернуться к началу
 Заголовок сообщения:
СообщениеДобавлено: 16 апр 2004, 21:42 
Не в сети
Постоянный участник

Зарегистрирован: 21 мар 2004, 23:02
Сообщения: 863
Откуда: Германия
Для Dmitry и Юрий.
Я хотел бы внести ясность в том, о каких больных идет речь в двух последних сообщениях. Я полагаю, что произошла некоторая путаница с контингентом пациентов. Я предлагаю в дальнейшем четко определить трахеотомии(или пункции трахеи) при стенозах гортани (ургентная ситуация в ЛОР, причем абсолютно ургентаная) и трахеотомии с целью длительной интубации(ситуация относительно ургентная). Так, речь зашла в последнем сообщении о трахеотомии для длительной интубации в рамках интенсивной терапии. В связи с этим, у меня ряд вопросов к Dmitry.
1.Какая система финансирования лечения больных у Вас в клинике, твердо установленная оплата за лечебный случай «по диагнозу» и среднему пребыванию больного на койке или по фактическим затратам на процедуры и материал на определенного больного? Если Вы сможете мне ответить на вопрос, то я вероятно смогу себе самому объяснить почему Ваш шеф отдал распоряжение о форсированном внедрении пункционной трахеотомии. Хочу к этому пояснить некоторые особенности ведения документации больных во многих странах. Диагноз и процедуры вносятся по международному каталогу кодов заболеваний и манипуляций. Посмотрите этот каталог, там есть только трахеотомия и никакой пункционной трахеотомии. А теперь представьте бухгалтера клиники, который готовит счета в больничные страховые кассы, он вносит код «трахеотомии», для которой требуются стерильные хирургические инструменты, перевязочный материал, врач, медсестра, время работы, шовный материал, послеоперац. обработка и рестерилизация инструментов и ещё многое другое, из чего складывается стоимость этой операции. А теперь представьте себе, что фактически был использован скальпель, пункционный стилет, бужи и время работы до 5 минут. Да эта же «чудесный» источник доходов для больницы!. Если когда-нибудь введут в каталогах специальный код «пункционной трахеотомии», то уверен рвение поубавится. Но это финансовая сторона дела, которая к сожалению играет большую роль и игнорировать её нельзя.
2. Почему Вы считаете, что для трахеотомии нужно именно в операционную? Я это не имел ввиду в моих сообщениях. Трахеотомию можно сделать и в реанимационной койке. У нас в клинике есть несколько готовых стерильных переносных операционных наборов для трахеотомии. Я больного никуда не таскаю. Всё делаю на месте. Из ассистентов только медсестра.
3. Вы описываете методику кожного разреза и тупого расслоения тканей до пальпации трахеи. Так Вы уже практически закончили трахеотомию, только не рассекли трахею, а пунктировали и дилатировали. Мой вопрос: и это все отличия и преимущества? В этой связи хочу ещё раз напомнить о том, что пункционная трахеотомия изобретена впервае раениматологами. И это не просто так. Трахеотомия хотя и является обязательным методом, которым должен владеть реаниматолог, но в юридическом плане находится в четкой компетенции ЛОР и хирургов. А это значит, если реаниматолог получит осложнение при трахеотомии и пациент (или его наследники) будут судится с врачем, то раениматолог беззащитен, любой обвинитель скажет ему, что он должен был пригласить специалиста. А при этом методе операция скрыта от юристов под словом «пункция», просто и понятно, прокол, только толстой иглой. Звучит абсолютно безобидно.
3. Почему Вы считаете ургентную ситуацию противопоказанием для пункционной трахеотомии. Если бы я получил задыхающегося больного со стенозом гортани и имел бы под рукой набор для пункции трахеи, я бы не задумываясь сделал бы это. А почему нет? Это как раз спасет пациенту жизнь, ведь делается очень быстро(хотя при «анатомически благоприятной шее» можно и трахеотомию сделать за 3 минуты). Здесь опять напомню, ургентный стеноз гортани, о нем идет речь.
4.Осложнения. Вы видели больных после реанимационных мероприятий через 6, 12 месяцев или через несколько лет? Вы видели пациентов с одышкой и диагнозом «астмы» через многие годы после реанимации, когда многие врачи не видели типичного рубцового козырька в трахее на месте трахеостомы, или не могли диагностировать трахеомаляцию и «баллотацию» трахеи после трахеотомии через много лет. Я имел ввиду именно эти осложнения в моем сообщении.


Вернуться к началу
 Заголовок сообщения:
СообщениеДобавлено: 17 апр 2004, 02:11 
Не в сети
Постоянный участник

Зарегистрирован: 19 фев 2004, 23:57
Сообщения: 477
Откуда: Казань, Россия
to HNO-Kollega
Согласен с Вами на счет трахеотомии у больных в действительно ургентной ситуации, другими словами в состоянии асфиксии. Здесь действительно все равно чем, и все равно где, можно и пункционным набором и в постели больного, лишь бы трахеотомировать и восстановить дыхание.
Другое дело, трахеотомия в ситуации, когда больной уже находится на интубационной трубке.
Вряд ли такую трахеотомию вообще следует рассматривать как ургентную.
Особенно это касается больных, находящихся на продленной интубации в реанимационных отделениях.
В данной ситуации это плановая операция, решение о которой принимает не ЛОР врач, а реаниматолог, когда прогноз на восстановление спонтанного дыхания в ближайшее время ему кажется сомнительным. В зависимости от школы, реаниматоры приходят к такому решению на 4-15 сутки нахождения больного на трубке.
Какой смысл в спешке, ночных операциях и операциях в постели, если интубационная трубка уже простояла две недели в трахее.
Наверное, многие делали трахеотомии таким больным и видели состояние трахеи, особенно при больших сроках интубации или сопутствующем сахарном диабете. Любая дополнительная травма трахеи будет способствовать формированию стеноза. Нам кажется, что отоларингологи должны думать не о скорости и бескровности операции и малых разрезах на коже, а заботиться о самой трахее, а тут без широкого доступа и подготовленного персонала и инструментария не обойтись.
Имея кое-какой собственный опыт лечения стенозов трахеи и гортани, мы считаем, что если прогноз на деканюляцию в течение ближайшей недели сомнителен, нужно не просто трахеотомировать, а формировать постоянную стому, сшивая кожу со стенками трахеи.
Потеря времени на операции окупается легкостью ведения стомы в послеоперационном периоде. Если же не сшивать, предпочтительно формировать отверстие, «окошко», в передней стенке трахеи по диаметру соответствующего канюле. Другие разрезы на трахее все равно закончатся образованием подобного отверстия, но только за счет некроза от давления на стенки трахеостомической трубкой. Но это по нашему скромному мнению.


Вернуться к началу
 Заголовок сообщения:
СообщениеДобавлено: 17 апр 2004, 15:33 
Не в сети
Постоянный участник

Зарегистрирован: 21 мар 2004, 23:02
Сообщения: 863
Откуда: Германия
Полностью согласен с мнением RKK. Хотел только ещё добавить к травматичности метода. Если речь идет о пациента от 70 лет, то трахея как и гортань долвольно сильно кальцифицирована. Я много раз сталкивался с тем, что при трахеостомии даже трудно бывает рассечь трахею скальпелем и приходится иногда работать крепкими ножницами. Тогда интересно знать, как пунктировать такую трахею?. Даже если крепкой иглой попасть между кольцами, то при дилатации кольца трахеи сломаются как кость.


Вернуться к началу
 Заголовок сообщения:
СообщениеДобавлено: 18 апр 2004, 23:48 
Не в сети
Новый участник

Зарегистрирован: 15 апр 2004, 17:47
Сообщения: 14
Откуда: Хайфа
Для HNO-Kollega

Прежде всего спасибо за ответ.
Говорим мы об одном и том же. Percutaneus tracheostomy с использованием набора Portex. Прежде всего наш шеф до сих пор относится к этой методике настороженно , как и вся остальная ,, старая гвардия,, 90% трахеотомий , мы делаем больным из палат интенсивной терапии различных отделений, в основном терапевтических и нейрохирургии. Т.е. операции вобщем плановые на 10-14 день после интубации. Таких больных много и пока мы не начали широко использовать Percutaneus tracheostomy, они скапливались и по долгу ждали своей очереди , что порождало массу неприятных ситуаций, мы просто задыхались от этих трахеотомий, порой начинали дежурство с 3-4 больными , записанными в операционной, и с ними же утром и заканчивали, сейчас этого практически не бывает. Финансирование у нас в большинстве случаев не интегральное, т.е. больничные страховые кассы платят по койко-дням. Но тем не менее мы уже несколько лет как ввели дополнительный код для Percutaneus tracheostomy (R3112) вместо 311, и так это кодируется и в операционном листе , и в выписке. Так что совесть в финансовом плане у нас чиста.
В плане использования Percutaneus tracheostomy в ургентных ситуациях я лично только ,,за,, обеими руками, это быстро, удобно , надёжно и не требует практически никаких условий . Я дважды это делал, больше того из нашей клиники вышла статья о практике использования Percutaneus tracheostomy в ургентных ситуациях в приёмном отделении. И набор у нас там всегда есть.По официальной же литератере порядок контроля дыхательных путей -попытка интубации-кониотомия-открытая трахеотомия.
Основное преимущество на мой взгляд , это возможность не зависить от операционной. Не знаю, чем это обьяснить , но у нас с операционными проблемма. На счёт необходимости производства трахеотомии в операционной , это тоже относительно. Если речь идёт о палате интенсивной терапии в нейрохирургии, где есть свет, просторно, чисто и на персонал можно положиться, то порой , когда шея не позволяет произвести Percutaneus tracheostomy, мы тоже делаем стандартную трахеотомию там же на койке. Хотя в таком случае уже надо тянуть с собой и анестезиолога, и операционную сестру. Но если речь идёт о терапевтическом отделении, то открыть шею в таких условиях честно говоря страшно. А Percutaneus tracheostomy в большинстве случаев проходит на ура. В общем проза жизни порой идёт в разрез чисто медицинскими показаниями.
На счёт кожного разреза перед пункцией. Я это в самом деле очень рекомендую. Всё казалось бы так же , чуть-чуть наоборот, зато как облегчает жизнь! Основное время продседуры -это разведение тканей, и если это делать по классической схеме, т.е. после пунктирования трехеи и введения проводника, то всё это время больной находится на сомнительной интубации, кроме того при толстой шее не всегда просто отпальпировать трахею и ввести иглу чётко на ее середине, а это важно. Кроме того при таком слепом пунктировании через всю переднюю стенку шеи у меня всегда была боязнь пройти иглой с проводником через сосуд, потом расширить это отверстие бужём, и тогда уж в самом деле закровит!!!!!!!! И ещё когда тубус уже подтянут и трахея пустая , она порой вообще не пальпируется, а колоть слепо по средней линии ....., не мне Вам рассказывать где порой может быть трахея. Теперь же всё иначе . Разрез очень маленький , максимум 1,5 см., далее пианом нащупывая твёрдую, с тубусом внутри, трахею , спокойно, не спеша(тубус то на месте) разьединяются ткани. Образуется аккуратный ход около одного см. в диаметре, на много больше возможностей предупредить кровотечение или остановить его , если оно возникло. Далее с пальцем на трахее не надо вытаскивать тубус до самых связок ,вы ощущаете как он проходит под пальцем, и подтягиваете его , пока не пальптруете его конец, т.е ни миллиметром больше, ни миллиметром меньше , чем нужно. И с этого момента, от пунктирования трахеи до введения канули проходит не более полуминуты, даже если тубус по ошибке вышел совсем , то больной даже не успеет начать спускать сатурацию. Очень советую один раз попробовать, навсегда пропадёт желание пунктировать всю толщу шеи.
На счёт осложнений, я не спорю вскрытие трахеи происходит агрессивно, но.... Мы не видим осложнений, хотя пользуемся этой методикой уже больше 4 лет.И делаем много. И если проследить за больными из терапий тяжело, то нейрохирургические больные практически все остаются в поле нашего наблюдения годами и если бы возникали какие-либо проблеммы с проходимостью дыхательных путей , я уверен, мы бы этих больных получали. А самые упрямые стенозы которые я тут видал за последние два года , оба развились после банальной , короткой 4-5 дней итубации.
С уважением


Вернуться к началу
 Заголовок сообщения:
СообщениеДобавлено: 19 апр 2004, 00:11 
Не в сети
Постоянный участник

Зарегистрирован: 21 мар 2004, 23:02
Сообщения: 863
Откуда: Германия
Для Dmitriy
Насколько я понял, то к пункционной трахеотомии Вас побудила организационная ситуация в клинике. Тогда это очевидно просто выход из положения в конкретном госпитале. Я ничуть не сомневаюсь, что метод выглядит элегантно и безкровно. А самое главное, универсален в любой ситуации. Я делал такую пункцию только больным близким к асфиксии, это просто спасает жизнь. Хочу сказать, что в нашей клинике трахеотомии в операционной я делал только гортанным больным. А всем интубированным только на койке, у нас есть переносной трахеонабор и портативный осветитель, отсос и все необходимое. (Так наз. экстренный ЛОР-чемоданчик). Поэтому мне все равно где оперировать, условия определяю я и в принципе все готово к борьбе с возможными осложнениями, только не припомню сейчас с какими, давно тоже не было. Но это конечно ещё и дело привычки. Есть ещё и психилогический момент, чем чаще что-то делаешь, тем лучше делаешь, а потом по-другому не хочется. (В этом смысле аналогична вечняю дискуссия, как лучше делать тонзиллэктомию ножницами, распатором, или пальцем? Каждый будет прав в своей ситуации). Если Вы мне на своем большом опыте гарантируете хорошо провести пункцион. трахеотомию, то я как больной наверное тоже соглашусь:) . У меня ещё к вам вопрос. Насколько велика клиника, в которой Вы работаете? Для меня это необычно слышать, что трахеотомий производится так много, что создаётся очередь. Неужели из-за только трахеотомий штат ЛОРспециалисто не справляется?. Я когда-то работал в бывшем Союзе в очень большой клинике мединститута, где было 4 реанимационных отделений различного профиля. И мы как отоларингологи, обслуживали и оперировали там больных. На мне тогда полностью лежало одно реанимационное отделение и проводил трахеотомии почти ежедневно, но и ещё нормальную работу выполнял.


Последний раз редактировалось HNO-Kollega 19 апр 2004, 00:14, всего редактировалось 1 раз.

Вернуться к началу
 Заголовок сообщения:
СообщениеДобавлено: 19 апр 2004, 00:57 
Не в сети
Новый участник

Зарегистрирован: 15 апр 2004, 17:47
Сообщения: 14
Откуда: Хайфа
Для HNO-Kollega.
Мне трудно сказать на сколько велика наша клиника. Просто не знаю сколько у нас коек.Считается одной из крупных, У нас есть все отделения. Одних терапий 5, по 40-50 коек каждая. Хотя босс наш иногда зло шутит , что у нас не большая больница, а маленькая с большим количеством коек.
А на счёт психологического момента это Вы очень точно заметили, я с набором Portex ЗНАЧИТЕЛЬНО увереннее себя чувствую, чем без него.
А то количество трахеотомий , что мы делаем , в некотором роде издержки современной медицины. Чем больше есть возможностей тянуть больных, тем больше из их потребуют трахеотомий, так мы и переваливаем далеко за две сотни в год. Хотя выписываются в конечном итоге 60-70 % не больше.


Вернуться к началу
 Заголовок сообщения:
СообщениеДобавлено: 20 апр 2004, 22:14 
Не в сети
Новый участник

Зарегистрирован: 12 апр 2004, 23:11
Сообщения: 13
Отношение отоларингологов к дилатационной трахеотомии в общем понятно и оправдано. Однако, наблюдая за производством этих операций в нашей клинике мы не видели такого количества осложнений, как описывает HNO-Kollega. Сообщение Dmitry это подтверждает. Наверное разница в результатах связана с показаниями к операции. Одно дело - ургентный стеноз, другое дело - плановая операция на интубационной трубке, что не так уж и страшно на самом деле. В подавляющем большинстве случаев канюля входит в трахею между колец, сами кольца не ломаются. Повреждения трахеи соответствуют таковым при хирургических методиках с поперечным рассечением трахеи. А кожная рана и травма тканей шеи гораздо меньше. Проще и уход за стомой. За это и любят эту операцию реаниматологи. Я думаю, если бы методика была так плоха, она бы не получила такого широкого распространения, как бы ее не продвигали фирмы. Делать же дилатационную трахеостомию при стенозе на мой взгляд опасно. Очень большой риск при спешке и беспокойстве пациента получить те проблемы, о которых говорит HNO-Kollega. И потом, введение струны и бужей скорее всего может вызвать дополнительнй рефлекторный спазм, попадание крови в дыхательные пути до вскрытия трахеи и усугубить ситуацию.
Это только предположение, так как в экстренных ситуациях мы придерживаемся классической тактики.


Вернуться к началу
 Заголовок сообщения:
СообщениеДобавлено: 10 май 2004, 18:33 
Не в сети
Новый участник

Зарегистрирован: 01 май 2004, 17:40
Сообщения: 18
Откуда: г. Новосибирск
Для HNO-Kollega, Для Dmitriy.
Как говорят, "И вы правы и вы, тоже, правы".
Методика Селдингера имеет право на существование как и методика прыжков в высоту Фесбюри-флоп. И думаю. что она является сейчас лидирующей. Время подскажет точные показания для её выполнения, как и во всем другом в медицине. По своему опыту хочу сказать, что делать чрезкожную трахеотомию одно удовольствие: быстро, легко и бескровно. Мы пошли дальше и модифицировали методику Селдингера - отказались от некоторых элементов набора "Portex", заменив их на "долгоиграющие" как и зажим-расширитель. Это позволяет обойтись без предварительного разреза кожных покровов шеи, еще более сократив время операции.
За 3 последних года сделали 78 подобных трахеостомий и 20 по Селдингеру. Отмечено всего 2 осложнения после операции, проведенной по классическому методу Селдингера, – развитие подкожной эмфиземы у больных с непроходимостью верхних дыхательных путей, которым была установлена трахеотомическая канюля без манжеты. Возможно это были издержки освоения метода.


Вернуться к началу
 Заголовок сообщения:
СообщениеДобавлено: 28 июн 2004, 15:16 
Не в сети
Постоянный участник
Аватара пользователя

Зарегистрирован: 28 июн 2004, 13:27
Сообщения: 2692
Откуда: Москва
С моей точки зрения вопрос пункционной трахеостомии стоит не в проведении её, а в показаниях к ней. Сама методика очень хорошая и малотравматичная, но она должна применяться или в ургентных случаях (но тогда часто исключается эндоскопический контроль со стороны трахеи) или когда не намечается длительное канюленосительство (или продленная вентиляция более 5 дней). Ведь как-бы не делать её, но разведение колец трахеи и установка трубки не соответсвующей отверстию (а она в этом случае всегда не соответствует) приводит к их сдавливанию, нарушению кровообращению и в дальнейшем к трахеомаляции.
А при отсутствии эндоскопического контроля со стороны трахеи велик риск повредить пищевод (у нас был больной после чрезкожной пункционной трахеотомии с трахеопищеодным свищём и медиастенитом).
Да и вообще - эта операция хороша когда длинная шея, нет большой щитовидки и трахея близко к коже.


Вернуться к началу
 Заголовок сообщения:
СообщениеДобавлено: 08 июл 2004, 20:04 
Не в сети
Постоянный участник

Зарегистрирован: 19 фев 2004, 23:57
Сообщения: 477
Откуда: Казань, Россия
Окончание дискуссии может создать впечатление о безопасности и атравматичности метода дилятационной трахеостомии. Чтобы несколько подпортить подобное впечатление :D решил выложить сюда изображение передней стенки трахеи после чрезкожной дилятационной трахеостомии, взятое из статьи Laryngotracheal Injury After Percutaneous Dilational Tracheostomy in Cadaver Specimens Laryngoscope 113: January 2003:16-20


Вложения:
a.jpg
a.jpg [ 41.7 КБ | 45443 просмотра ]


Последний раз редактировалось RKK 27 фев 2014, 00:12, всего редактировалось 1 раз.
Вернуться к началу
 Заголовок сообщения:
СообщениеДобавлено: 09 июл 2004, 14:08 
Да, одним из осложнений, которое обсуждалось на конференции в Самаре, является выворот колец трахеи (ещё раз повторюсь, что для трахеи очень важно, чтобы размер канюли был меньше размера стомы!!! особенно в верхнем отделе, где наибольшее давление трахеостомической трубки).


Вернуться к началу
   
 Заголовок сообщения:
СообщениеДобавлено: 09 июл 2004, 14:18 
Не в сети
Постоянный участник
Аватара пользователя

Зарегистрирован: 28 июн 2004, 13:27
Сообщения: 2692
Откуда: Москва
saet: Почему-то, хотя я вошел с паролем - не определился :-)
Вдогонку к теме: лично я против "щадящих" трахеостом, когда накладывается стома небольшого диаметра, что при длительном ношении трубки не соответствующей размеру стомы приводит к быстрому образованию "козырька", хондроперихондриту хрящей трахеи выше стомы и часто к рубцовому сужению выше стомы, а в области просвета стомы возникают некротические изменения.
По моему опыту ухода за стомами произведенными по дежурству, многие хирурги накладывающие стому мало внимания уделяют достаточной мобилизации кожи вокруг стомы (особенно в области нижнего края), что в послеоперационном периоде приводит к расхождению швов (ведь больной чаще всего кашляет, пока привыкает к трубке).

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.


Вернуться к началу
 Заголовок сообщения:
СообщениеДобавлено: 09 янв 2007, 16:32 
Не в сети
Новый участник

Зарегистрирован: 09 янв 2007, 16:28
Сообщения: 2
Откуда: Москва
добрый день!очень старая тема! но надеюсь мне кто-нибудь ответит!
у меня вот такой вопрос!
месяц назад в реанимации у меня скончалась мама! причина смерти как объяснмлм врачи разрыв сосуда (наверно безымянной артерии) из-за трахеотомии (ее воздействия, трения, как я понял)! И мне важно знать это связано с роковой случайностью, или все таки недостаточным вниманием со стороны персонала больницы?


Вернуться к началу
 Заголовок сообщения:
СообщениеДобавлено: 09 янв 2007, 16:40 
Не в сети
Постоянный участник

Зарегистрирован: 18 янв 2004, 16:48
Сообщения: 883
Уточните,пожалуйста, больная скончалась непосредственно в результате трахеотомии, или через какой-то промежуток времени, и,если знаете, какой тип канюли был установлен,а также каким способом была выполнена трахеотомия: обычным или транскутанным. Только после этого можно обсуждать причины.


Вернуться к началу
 Заголовок сообщения:
СообщениеДобавлено: 09 янв 2007, 18:42 
Не в сети
Новый участник

Зарегистрирован: 09 янв 2007, 16:28
Сообщения: 2
Откуда: Москва
В реанимации пролежала она 27 дней, с диагнозом ЧМТ, но за пару дней до ее смерти я ее видел("уговорил" врача пустить меня в реанимацию на пару минут), она пришла в сознание и в целом шла на поправку(видела. слышала, двигала руками,ногами)! Потом 9 декабря она умерла и врач сказал что из-за разрыва сосуда,а трахеотомию сделали 7-8 дней до этого, обычным способом!тип канюли не знаю, и боюсь что и не узнаю!


Вернуться к началу
 Заголовок сообщения:
СообщениеДобавлено: 10 янв 2007, 15:37 
Не в сети
Постоянный участник

Зарегистрирован: 02 дек 2002, 08:15
Сообщения: 421
Откуда: г Обнинск
Алексей Д. писал(а):
добрый день!очень старая тема! но надеюсь мне кто-нибудь ответит!
у меня вот такой вопрос!
месяц назад в реанимации у меня скончалась мама! причина смерти как объяснмлм врачи разрыв сосуда (наверно безымянной артерии) из-за трахеотомии (ее воздействия, трения, как я понял)! И мне важно знать это связано с роковой случайностью, или все таки недостаточным вниманием со стороны персонала больницы?
в старых учебниках безымянной артерией обозначен плечеголовной ствол :roll: у меня 2 вопроса:
1) как больная прожила 7 дней (артерия отходит от дуги аорты)?
2) как вобще в неё попали при трахеотомии обычным доступом?

_________________
Владимир Барышев
http://www.mrrc.obninsk.ru/?id=322
+79109107546


Вернуться к началу
 Заголовок сообщения:
СообщениеДобавлено: 10 янв 2007, 17:00 
Не в сети
Постоянный участник

Зарегистрирован: 18 янв 2004, 16:48
Сообщения: 883
Если у больной длительно была установлена канюля с раздувной манжетой,то, теоретически,кровотечение было обусловлено формированием пролежня в трахее,с последующей арозией анонимы. В моей практике был один подобный случай, когда от кровотечения погибла молодая девушка, но к тому моменту канюля с раздутой манжетой находилась 20 дней. Необходимость поддержания манжеты в раздутом состоянии в условиях ОРИТ оправдана, для исключения аспирации, которая у подобных больных,как правило неизбежна и уход здесь не мог принципиально исключить осложнение Ранение же плечеголовного ствола непосредственно во время трахеотомии вещь абсолютно казуистическая.


Вернуться к началу
 Заголовок сообщения:
СообщениеДобавлено: 10 янв 2007, 18:06 
Не в сети
Постоянный участник

Зарегистрирован: 19 фев 2004, 23:57
Сообщения: 477
Откуда: Казань, Россия
Такое бывает. Учтите, что до трахеотомии больная находилась на интубации. Поэтому вовсе не обязательно, что бы трахеоканюля имела манжетку. Вполне возможно, что некроз тканей начался еще до трахеотомии и дополнительное давление дистального конца трахеотомической трубки на ишимизированную область только ускорило формирование фистулы.
Был и у нас такой случай в торакальном отделении. После неудачной резекции трахеи с расхождением анастомоза торакальные хирурги поставили трахеоканюлю в дистальный конец трахеи через вновь раскрытую рану на шее. Фонтанирующее кровотечение с летальным исходом возникло дней через 5 - 7 после трахеотомии, то же из аррозированного плечеголовного ствола.

_________________
кмн Р.К. Ягудин
https://sites.google.com/site/entkazan/


Вернуться к началу
 Заголовок сообщения:
СообщениеДобавлено: 12 янв 2007, 00:44 
Не в сети
Постоянный участник
Аватара пользователя

Зарегистрирован: 28 июн 2004, 13:27
Сообщения: 2692
Откуда: Москва
Небольшое обсуждение темы про кровотечение из трахеостом было тут:
http://loronline.ru/forum/viewtopic.php?t=476

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.


Вернуться к началу
 Заголовок сообщения: Re: Трахеотомия; трахеостомия
СообщениеДобавлено: 26 фев 2014, 06:45 
Не в сети
Постоянный участник
Аватара пользователя

Зарегистрирован: 28 июн 2004, 13:27
Сообщения: 2692
Откуда: Москва
Ха, хорошо, что бот "поднял" тему. С удовольствием перечитал.
У нас в больнице года два назад вводили пункционные трахеостомии плановым реанимационным больным, но "помучились" и забросили - стомы получаются труднообслуживаемые (чтобы поменять трубку нужен ЛОР с Киллиановским зеркалом), надманжеточное пространство труднодостижимо (трубки с надманжеточным аспирационным каналом не всегда есть), да и мы ЛОРы всегда под рукой.

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.


Вернуться к началу
 Заголовок сообщения: Re: Трахеотомия; трахеостомия
СообщениеДобавлено: 20 дек 2014, 01:54 
Не в сети
Постоянный участник
Аватара пользователя

Зарегистрирован: 28 июн 2004, 13:27
Сообщения: 2692
Откуда: Москва
Трахеостомия.

Я приципиально не делаю трахеотомий - обязательно оформляю трахеостому. Считаю, что легче снять швы на 2-3-4 день если не требуется дальнейшая продленная ИВЛ, чем получить трудно обслуживаемую стому. После снятия швов в ранние сроки дефект от трахеостомии заживает так же как и трахеотомический дефект :-)

Вообще я считаю трахеостомию реконструктивно-пластической операцией по формированию, в общем то, нового органа и поэтому предъявляю к трахеостоме определенные требования:
1. Это должен быть кожный канал, соединеный со слизистой трахеи с минимальным диастазом.
2. Размер трахеостомы должен соответствовать диаметру трахеостомической трубки с 1-2мм. запасом в области изгиба трубки сверху для санации надманжеточного пространства (если нет надманжеточного аспирационного канала в трахеостомической трубке), т.к. чаще приходится накладывать трахеостомы пациентам в коме, у них почти нет глотательного рефлекса и слюна течет напрямую в трахею, где скапливается в надманжеточном пространстве и может "сожрать" любые швы и вызывать постоянное раздражение кожи.

Что для достижения этих целей нужно делать?
Во первых не "мельчить" - разрез должен быть достаточным для формирования хорошо визуализируемого операционного поля (нельзя работать в "колодце" (иногда мягкие ткани имеют очень приличную толщину) - это приводит к недостаточному обзору, затруднению манипулирования и в результате может привести к ошибкам). Обычно я делаю разрез от нижнего края перстневидного хряща до яремной вырезки (чуть не доходя) и после оформления стомы практически никогда не приходится накладывать больше 1 дополнительного шва на разрез выше или ниже оформленной стомы. Кроме того обязательно расширяюсь во время разъединения тканей в глубине, там конечно нужно быть осторожными с небольшими сосудами.
Во вторых - обязательная отсепаровка и мобилизация кожи вокруг стомы (периодически даже с липосакцией подкожно-жировой клетчатки по контуру оформляемого канала). Кожа должна тянуться с небольшим натяжением до трахеи. В противном случае при оформлении стомы может произойти изгиб трахеи кпереди, куда может давить трубка, а также несостоятельность (прорезывание) швов в результате послеоперационного отека мягких тканей.
В третьих - формирование кожно-слизистых швов по контуру трахеостомического дефекта. Я обычно после трахеотомии устанавливаю интубационную трубку, на которой и обшиваю стому. После формирования стомы устанавливаю уже трахеостомическую трубку. Особенно важен нижний П-образный шов, который часто трудно оформить, поэтому мы часто пользуемся прошиванием этого (да иногда и других швов) с вытаскиванием на 10 сек трубки из трахеи. Чтобы это иметь возможность делать нужно первый накладываемый шов наложить без вытаскивания трубки и он уже будет держать трахею. Крючком для подтяивания трахеи пользуюсь очень редко (только при очень коротких шеях), т.к. операция делается при разогнутой шее, когда трахея поднимается кверху и если еще подтянуть её и наложить шов, то при возврате головы в нормальное положение может возникнуть значительное натяжение шва с его прорезыванием и несостоятельностью.

http://www.youtube.com/watch?v=4YckeGgDMTE

По поводу перешейка щитовидной железы - куда смещается туда и смещаю после мобилизации, не смещается - рассекаю и обшиваю.

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.


Вернуться к началу
 Заголовок сообщения: Re: Трахеотомия; трахеостомия
СообщениеДобавлено: 20 дек 2014, 18:37 
Не в сети
Новый участник

Зарегистрирован: 07 сен 2008, 19:58
Сообщения: 9
Откуда: МО
Saet, здравствуйте, сколько трахеостомий в год в год выполняется в вашем учреждении?


Вернуться к началу
 Заголовок сообщения: Re: Трахеотомия; трахеостомия
СообщениеДобавлено: 20 дек 2014, 19:29 
Не в сети
Постоянный участник
Аватара пользователя

Зарегистрирован: 02 ноя 2013, 19:52
Сообщения: 1323
Откуда: Москва
Со всем согласен, единственно, так как стомы делаем когда уже совсем экстренно либо уже на трубе, то Я обычно после трахеотомии устанавливаю интубационную трубку, на которой и обшиваю стому. это просто невозможно.
Во вторых - обязательная отсепаровка и мобилизация кожи вокруг стомы такое тоже не делаем, но описанных осложнений не встречал.


Вернуться к началу
 Заголовок сообщения: Re: Трахеотомия; трахеостомия
СообщениеДобавлено: 20 дек 2014, 19:44 
Не в сети
Постоянный участник
Аватара пользователя

Зарегистрирован: 28 июн 2004, 13:27
Сообщения: 2692
Откуда: Москва
to jkv когда я работал в городской больнице то 3-4 в неделю, сейчас я работаю в ведомственной, скорая помощь в ней не такая интенсивная поэтому 1-2 раза в месяц.
to totktonado я достаточно долгое время работал в НКЦО в отделении реконструктивной хирургии ЛОР органов и под руководством профессора Дармакова В.В. активно участвовал в реабилитации пациентов с хроническими рубцовыми стенозами трахеи и гортани, поэтому с проблемой знаком не понаслышке (вобщем Вы не встречали осложнений - они к нам поступали:-). Экстренных трахеостомий/ретрахеостомий было достаточно тоже (и на полу и в операционной), поэтому эта тактика так сказать "выстрадана" :-) Некоторые наши доктора обшивались не переинтубируя (т.е. манжета интубационной трубки продвигалась ниже разреза), но мне так не удобно, т.к. если переинтубироваться, то трубка немного "выворачивает" хрящи трахеи и легче прошивать первый шов. По поводу экстренных трахеостомий - опять же, если вы дошли до трахеи и сделали трахеотомию, то спокойно устанавливается интубационная трубка (а если пациент еще и в тяжелом состоянии анестезиологи могут сразу начать поддержку ИВЛ) и формируется стома (таких больных тоже было не мало), были пациенты которым и трахеотомию не успеваешь, потому что умирает на руках - тогда коникотомия с рассечением перстневидного хряща по средней линии, установка интубационной трубки в трахею и уже на вентиляции наложение стандартной стомы, а рассеченный перстень и лигаментум коникум очень легко ушивается безо всяких последствий для пациента.

Опять же повторюсь - я сторонник формирования стомы и если стома длительная, то обычно легко ушивается по Бокштейну через 2-3 месяца после декануляции - практически всем кто вышел из нашей реанимации после длительной ИВЛ и деканулирован проводилась пластика (причем кожный шов при пластике косметический и практически не видно, что была стома). А вот неформированная стома, которая зарастает сама - она неконтролируемая (как снаружи так и внутри) и рубцовые изменения мягких тканей передней поверхности шеи более выражены и приходилось эти рубцовые изменения оперировать.

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.


Последний раз редактировалось saet 20 дек 2014, 21:47, всего редактировалось 1 раз.

Вернуться к началу
 Заголовок сообщения: Re: Трахеотомия; трахеостомия
СообщениеДобавлено: 20 дек 2014, 21:46 
Не в сети
Постоянный участник
Аватара пользователя

Зарегистрирован: 02 ноя 2013, 19:52
Сообщения: 1323
Откуда: Москва
У нас тоже есть отдел, занимающийся трахеопластикой, филиал НПЦО, так что я представляю себе последствия плохой трахеостомы. Да и по скорой не редкость рубцовые стенозы...
Но я чётко представляю, что мне скажут реаниматологи, если я предложу использовать лишнюю интубационную трубку для подшивания :D И случаи, когда к нам попадают с рубцами и даже с ушиванием незарастающей стомы после нас самих - единичны, в этом году вроде вообще не было.
Но не буду отрицать возможность у себя "синдрома утёнка", тем более всегда что-то можно сделать лучше :)


Вернуться к началу
 Заголовок сообщения: Re: Трахеотомия; трахеостомия
СообщениеДобавлено: 20 дек 2014, 21:48 
Не в сети
Постоянный участник
Аватара пользователя

Зарегистрирован: 28 июн 2004, 13:27
Сообщения: 2692
Откуда: Москва
totktonada писал(а):
....Но я чётко представляю, что мне скажут реаниматологи, если я предложу использовать лишнюю интубационную трубку для подшивания :D ....


Это по первости :-) и у нас так было поначалу, но когда они стали работать с такими стомами, то теперь уже вопросов не возникает.... а вообще решает хирург :-)

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.


Вернуться к началу
 Заголовок сообщения: Re: Трахеотомия; трахеостомия
СообщениеДобавлено: 21 дек 2014, 09:14 
Не в сети
Постоянный участник

Зарегистрирован: 16 дек 2013, 09:23
Сообщения: 2369
Откуда: Казань
В прошлом лечебном учреждении было до 5-6 стом в неделю. Формировать или не формировать окно дело конечно индивидуальное. И по мне так важнее планируемое время стояния трубки. Соответственно нужно ли формировать окно на несколько дней и наоборот. Окно конечно удобнее обслуживать, но в последующем после закрытия этот дефект хряща еще один повод для стеноза?

На длительных сроках свищ после "формирования стомы" и свищ после "трахеотомии" , по крайней мере внешне, очень схожи.

Все ИМХО!:-)


Вернуться к началу
 Заголовок сообщения: Re: Трахеотомия; трахеостомия
СообщениеДобавлено: 21 дек 2014, 12:35 
Не в сети
Новый участник

Зарегистрирован: 07 сен 2008, 19:58
Сообщения: 9
Откуда: МО
Трахеостомы по поводу Стенозов связанных с C-r формируем, а для продленной ИВЛ и пр. выполняем трахеотомии.


Вернуться к началу
 Заголовок сообщения: Re: Трахеотомия; трахеостомия
СообщениеДобавлено: 21 дек 2014, 15:42 
Не в сети
Постоянный участник
Аватара пользователя

Зарегистрирован: 28 июн 2004, 13:27
Сообщения: 2692
Откуда: Москва
По поводу формирования/неформировния - если при проведении операции шею сильно разогнуть (а так делают в подавляющем большинстве случаев), то трахея подтягивается кверху. После формирования канала через мягкие ткани и соответственно напротив него окна в трахею (я никогда не вырезаю окно - только срединный разрез, "дефекта хряща" там нет) получается на операции такой красивый ход в трахею :-), но когда голова возращается на место и шея опять сгибается, то трахея уходит вниз и практически разрез трахеи уходит вниз и получается перекрытие уже гдето на 50% - таких стом я тоже видел достаточно. Что происходит дальше? Для продленной ИВЛ трубки 7,5 и ниже не ставят (бронхоскоп в такие не влезает, 8,0 и выше, да и то 8,0 это еще затруднительно для бронхоскопистов). Как мы помним верхний край дефекта трахеи с этом случае находится где то на середине дефекта в тканях - трахеостомическая трубка своим верхним краем начинает давить на кольцо трахеи, дальше хондроперихондрит, грануляции и т.п. Ко мне сейчас периодически приходят такие пациенты для смены трахеостомической трубки, т.к. даже хирург в поликлинике не может поменять трахеостомическую трубку из-за перекрытия просвета дефекта в тканях верхним краем дефекта трахеи, куда упирается трубка при вставлении. На оформленных же стомах такого нет - и анестезиологи и пациенты сами легко меняют трубку при необходимости.

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.


Последний раз редактировалось saet 22 дек 2014, 11:27, всего редактировалось 3 раза.

Вернуться к началу
 Заголовок сообщения: Re: Трахеотомия; трахеостомия
СообщениеДобавлено: 21 дек 2014, 16:25 
Не в сети
Постоянный участник

Зарегистрирован: 16 дек 2013, 09:23
Сообщения: 2369
Откуда: Казань
Речь шла не о подшивании краев, а форме окна ( и наложении окна вообще) в трахее. Подшивать стоит всегда, но вот при планировании ситуации "пациенты сами легко меняют трубку при необходимости.", наверное , есть смысл вырезать окно т.к. наш пациент все равно разбужирует это окно попутно кроша и ломая хрящевые края.


Вернуться к началу
 Заголовок сообщения: Re: Трахеотомия; трахеостомия
СообщениеДобавлено: 22 дек 2014, 11:33 
Не в сети
Постоянный участник
Аватара пользователя

Зарегистрирован: 28 июн 2004, 13:27
Сообщения: 2692
Откуда: Москва
Дискуссия о форме окна (вырезания-невырезания), как и классификация на верхнюю-среднюю-нижнюю проблема в большей степени надуманная и наукоОБРАЗНАЯ, т.к. только правильное стояние трахеостомической трубки формирует нереактивные края стомы, а перешеек щитовидной железы часто располагается очень вариабельно (я встречал как лежащий на перстне, так и уходящий за грудину), а уровень рассеченных колец трахеи был одинаковый :-) Кстати, я стараюсь шею сильно не разгибать, а при недостатке вертикального размера стомы иногда делаю небольшую арку в перстневидном хряще, добиваясь соответствия размера стомы диаметру трахеостомической трубки, т.к. только давление трубки на перстень вызывает проблемы.

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.


Вернуться к началу
 Заголовок сообщения: Re: Трахеотомия; трахеостомия
СообщениеДобавлено: 22 дек 2014, 13:34 
Не в сети
Постоянный участник

Зарегистрирован: 16 дек 2013, 09:23
Сообщения: 2369
Откуда: Казань
"Дискуссия о форме окна ...". Согласен. Каждый делает как привык. И каждый приведет кучу аргументов за... . Видел людей делающих "калитку" из стенки трахей и вскрывающих трахею не вдоль, а поперек. И у них тоже были аргументы


Вернуться к началу
 Заголовок сообщения: Re: Трахеотомия; трахеостомия
СообщениеДобавлено: 02 янв 2015, 00:43 
Не в сети
Постоянный участник
Аватара пользователя

Зарегистрирован: 28 июн 2004, 13:27
Сообщения: 2692
Откуда: Москва
Хочу описать один случай, редкий, наверное таких видело всего несколько врачей.
Был конец рабочего дня, я уже собирался домой и ординатор, которая заступила на дежурство, попросила в приемном отделении посмотреть больного после автотравмы с ударом шеей об руль.
Когда я пришел в приемник, то пациента собирались поднимать в рентген.
Пациент лежал и стридорозно дышал, в области чуть ниже гортани у пациента при выдохе-вдохе раздувался и опадал "мешок".
Я сразу сказал коллеге, что нужно срочно поднимать пациента не в рентген, а в операционную потому, что это ОТРЫВ ТРАХЕИ и он на волоске в приниципе от задыха. Нам повезло и шеф еще не ушел :-)
Быстро позвали его и под местной стали делать трахеостомию. Анестезиологи естественно такого тоже не видели и даже спросили меня не нужна ли нам интубация. На таком пациенте ни в коем случае нельзя интубировать, т.к. трахея держалась за мягкие ткани только за счет внутреннего листка глубокой фасции (в приципе ему повезло), между трахеей и гортанью уже был диастаз и трубкой легко её можно оторвать дальше.
После рассечения мягких тканей, когда подошли к месту травмы, то в момент рассечения листка фасции трахея окончательно отсоединилась и "провалилась" за грудину. Шеф длинным зажимом поймал её край, подтянул кверху и мы через него заинтубировали пациента. Далее наложили ниже стому, переинтубировались через неё и уже подшили трахею к гортани (нужно обязательно накладывать не только швы стык в стык, но и "держалки" от трахеи к щитовидному хрящу, т.к. в противном случае очень вероятна несостоятельность швов (вобщем то так же как и при пластике щитоподъязычной мембраны при рассечении её при суицидах, когда нужно не только сшивать саму мембрану и мышцы, но и накладывать "держалки" между щитовидным хрящем и подъязычной костью).

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.


Вернуться к началу
 Заголовок сообщения: Re: Трахеотомия; трахеостомия
СообщениеДобавлено: 04 янв 2015, 08:11 
Не в сети
Постоянный участник

Зарегистрирован: 16 дек 2013, 09:23
Сообщения: 2369
Откуда: Казань
Примерно такая же история :D . Человек шел и нес в руках кастрюлю с супом. споткнулся и упал лицом в суп. Край кастрюли "разделал" гортань на английский флаг. притом в прямом смысле - четыре фрагмента треугольной формы. Нижний с трахеей ушел вниз. Сам бедолага понимая трагикомичность ситуации всю дорогу улыбался виновато.... :D


Вернуться к началу
 Заголовок сообщения: Re: Трахеотомия; трахеостомия
СообщениеДобавлено: 04 янв 2015, 23:11 
Не в сети
Постоянный участник
Аватара пользователя

Зарегистрирован: 28 июн 2004, 13:27
Сообщения: 2692
Откуда: Москва
Расскажите какой тип пластики проводился? Трахеостома и собирание гортани на обтураторе? Ларингофиссура с последующей пластикой? Как обстояли дела с надгортанником? Был ли дислоцирован, фрагментирован? Мы несколько раз при пластиках пришивали основание надгортанника.

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.


Вернуться к началу
 Заголовок сообщения: Re: Трахеотомия; трахеостомия
СообщениеДобавлено: 05 янв 2015, 08:14 
Не в сети
Постоянный участник

Зарегистрирован: 16 дек 2013, 09:23
Сообщения: 2369
Откуда: Казань
Надгортанник ушел вверх с верхним фрагментом. Наложили стому в обычном месте. На самом деле полного отрыва трахеи не было. Задняя стенка на всем протяжении была цела. Так что просто свели края и ушили. Примерно 3-4 недели перихондрита. На выходе умеренно охрипший голос. Проблем с дыханием вообще не было так что стому закрыли , на сколько помню. через неделю. ( Давно это было. Еще в прошлом веке :D .


Вернуться к началу
Показать сообщения за:  Поле сортировки  
Начать новую тему  Ответить на тему  [ 57 сообщений ]  На страницу 1 2 След.

   Похожие темы   Автор   Ответы   Просмотры   Последнее сообщение 
В этой теме нет новых непрочитанных сообщений. Вложения Трахеотомия. Трутнев В.К. (1954)

в форуме Книги, статьи, методички, Интернет-ресурсы

wajper

0

3872

10 окт 2009, 03:14

wajper Перейти к последнему сообщению


Часовой пояс: UTC+03:00


Кто сейчас на конференции

Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 3 гостя


Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете добавлять вложения

Найти:
Перейти:  

[Мобильная версия]



Создано на основе phpBB® Forum Software © phpBB Limited
Русская поддержка phpBB
Моды и расширения phpBB

© 1999 – 2016 Loronline.Ru