Ринопластика

Коллеги, имеет ли кто-нибудь опыт взятия ребра у пациента с целью замещения дефекта при седловидном носе?

У нас в клинике используется консервированный трупный реберный хрящь (алотрансплантат). У пациента берем только из перегородки.

Ребро для пластики носа применял. Сначала очень хорошо (первые недели после ОП). через пару месяцев- "хорошо" без "очень ".А вот встретил пациенток и пациентов через год..., лучше бы не встречался, выглядит совсем не так как хотелось. Ребро имеет нехорошее свойство инкапсулироваться при рыхлой волокнистой тканью и выглядит незаметным трансплантатом, если нос не трогать руками. Но при незначительных смещениях мягких тканей (при сморкании или просто туалете носа) становится заметно что под кожей что-то лежит. Женщины-пациентки жаловались, что это было неприятно замечено их партнерами-мужчинами и некотрые пациентки имели недоразумения в личной жизни. Это конечнокурьезы, но наверное тоже надо иметь в виду если операция производится с явно косметичекой целью (я имею в виду улучшение имеющегося неплохого носа по желанию пациента. а не восстановление приличной формы носа после обезображивающих травм или резекций-это две разные ситуации естественно). Но самое главное через год или годы реберный трансплантат все-таки частично резорбируетсяи уменьшается, причем в каком направлении и где больше произойдет резорбция-заранее сказать невозможно. И все мельчайшие изменения трансплантата видны можно сказать "на лицо". Откровенно довольных пациентов было мало. Конечно все зависит от того что за нос, что было до этого и что хочет собственно говоря пациент сам.

А что Вы используете для имплантации?

Уважаемый HNO-Kollega
Вы имеете в виду консервированный реберный хрящ или ауто трансплантат. Покажите результат если есть контрольное фото.

Уважаемый г. Семенов.
В моем сообщении я имел ввиду свежий реберный аутотрансплантат, взятый у самого больного. Консервированный трупный хрящ я для носа никогда не применял по следующим соображениям. Когда-то в 80е годы мы в клингике проводили сравнительное исследование выживания консервированных и свежих реберных трансплантатов для пластики гортани. Консервированные трансплантаты по свойствам практически равны инородным неорганическим телам, которые годами находятся в инкапсулированном сосотоянии и все-таки по-немногу резорбируются. Но я никогда не видел настоящего приживления консерв. хряща (как это иногда странно пишут в некоторых диссертациях). Для глобальной объемной пластики гортани консерв. хрящ подойдет неплохо(альтернатива). А вот для филигранной пластики носа, где каждая "горбинка" становится в последствии заметна, такой трансплантат не подойдет. Я видел неплохие фотографии после силиконовой пластики спинки носа, но сам опыта не имею. А вот хрящ ушной раковины очень хорош для спинки носа. Во-первых ушная раковина на разных участках имеет различную кривизну поверхности и таким образом можно выкроить тот участок, который подходит для заполнения дефекта в спинке носа. Во вторых, я выкраиваю ушной хрящ в блоке с надхрящницей. Иногда нужно для подгонки формы, где-то изменить кривизну и рельеф путем надрезов хряща или путем легкого дробления между металлическими пластинами.В этом случае надхрящница не позволяет блоку хряща развалиться. Такоен совершенно невозможно при реберном хряще. А в общем-то вопрос в том, что за пациент. Если у Вас человек после автокатастрофы и с обезображенным носом, так для общих контурных восстановительных мероприятий подойдет почти всё. А у меня были дамы, которым от скуки и богатсва мужей хотелось просто изменить форму носа. Тогда сами понимаете, требования совсем другие.

Для HNO-Kollega (к сожалению не знаю Вашего ФИО)

Спасибо за ответ. Для пластики "тонких" дефектов я тоже использую ушной хрящ, а вот для замещения грубых дефектов используем консервированный реберный хрящ. Отдаленные результаты неважные. Мне все казалось, что с собственным хрящем будет гораздо лучше, но Вы меня несколько расстроили. Я как раз собирался вникнуть в технику взятия аутохряща. Как то все руки не доходили. Дело в том, что у нас клиника общего профиля и ринопластика это в какой то степени удовлетворение собственных хирургических интересов, хотя последнее время этот вид операций стал платным.

Какой доступ предпочитаете при пластике кончика носа. Я вначале стремился к более консервативным подходам, а сейчас практически во всех случаях когда необходима коррекция хрящей носа использую открытый доступ

г. Семёнову.
К Вашему вопросу о хряще. В плане приживаемости и резорбируемости свежий аутохрящ в любом случае лучше чем консервированный "чужой". Не разочаровывайтесь, попробуйте тоже. Может Вам удастся что-то рациональное придумать, что мне просто в голову не приходило. Может у Вас это будет лучше. Сразу предупреждаю, что при формировании трансплантата реб. хрящ крошится и ломается как стекло и иногда очень досадно пол-часа строгать, а потом одно не осторожное движение и нет трансплантата. Ужной транспл. при поломке можно сшить или соединить викрилом. А с ребром ничего не сделаешь если сломалось, нужно снова строгать. Для взятия ребра я всегда брал часть из хрящевой реберной дуги примерно между парастернальной и мамиллярной линии, там хращ более мягкий. В книгах пишут брать ближе к грудине(понятно почему-страх пневмоторакса), но там хрящ у взрослых почти окостеневает и неважен для пластики. Более латеральное взятие хрящя естественно рисковано пневмотораксом, но явно преувеличено!. Если Вы знаете на что идете, так есть 2 варианта. 1-брать хрящ клиновидной формы не проникая через всю толщу. 2 если нужна вся хрящевая болванка, то обойдите хрящ тупым распатором сверху и снизу и чуть в сторону грудной полости, но предварительно накачайте ткани за хрящем 0,25% прокаином с адреналином. лучше тонкой иглой. Тогда межреберные ткани и предплевральная клетчатка "отойдут" подальше и никакого пневмоторакса. Рекомендую рану не закрывать до окончания ринопластики. Если поломаете случайно хрящ, так возьмете еще.
Знаете я давно не рвусь при седловидном носе сразу что-то подсаживать. Настраиваю пациента на возможных 2 этапа операции. В первом этапе я стараюсь полностью, по возможности не ломая удалить всю имеющуюся 4-угольную пластину перегородки носа. Нижний её край как правило прямой. Я просто поворачиваю этот край на верх и подвожу его к спинке носа начиная от срединного шва между носовыми костями и далее устанавливаю на спина назалис (выглядит в форме типа бумеранга с углом в области кончика носа). Одним словом реимплантирую хрящ перегородки "вверх ногами". Потом все это укрепляется(длинно рассказывать как, извините). И через месяц-два видно что дальше. Половина пациентов была на этом этапе очень довольна. А далее если седловинка осталась (как правило маленькая) можно маленьким кусочком ущной раковины заполнить.

г. Семенову на Ваш 2. вопрос. Как подходть к кончику носа? Смотря что Вы хотите сделать. Если просто поднять или опустить, то совершенно достаточно эндоназально. Думаю эта методика Вам известна. Если вы полностью открыли наружный нос чере разрез колумеллы для более обширной пластики, так для кончика носа Вы уже имеете открытый доступ. Надеюсь я правильно понял Ваш вопрос.

Я имелл в виду Rim strip и Complete strip и т.п. раньше старался не делать разрез в обл колумеллы (delivery technic), сейчас предпочитаю открытый доступ Более надежно достигается соблюдение симметрии

Здравствуйте, я продаю перевод атласа по ринопластике
Gilbert Aiach
Atlas of Rhinoplasty.Open and endonasal Approaches, 2003 года.

Если заинтересует, пишите.

С уважением, Александра

День добрый, меня заинтересовало ваше предложение, но как с Вами связаться?

_________________
С уважением Сергей.