Ороантральные свищи.

Хотелось бы немного озвучить методику которую применяем мы, т.к. результаты вроде неплохие.
На примере особо так сказать показательного случая :-)
Мужчина 40 лет, более 12 лет ходил со свищем после удаления ТРЕХ!!! зубов, причем свищ визуально в слизистой небольшой. Отмечал почти постоянные выделения из свища, периодически усиливающиеся.
Методика заключается в нескольких этапах:
1. Проведении радикальной операции на пазухе, т.к. чаще всего слизистая уже выраженно изменена. Особенностью является разрез под верхней губой, выполняемый с учетом того, что со стороны преддверия выкраивается слизисто-надкостничный лоскут с альвеолярного отростка, т.е разрез делается достаточно высоко в случае языкообразного лоскута или П-образно с косыми расходящимися краями, вершиной перевернутого П по краю свища. Языкообразный лоскут выкраивается горизонтально с основанием у свища.
2. Вторым этапом является максимально возможное удаление кариозно измененной кости в области непосредственно хряща, чаще ложкой.
3. При небольших свищах - просвет свища пломбируется гидроксиаполом, перемешанным с кровью пациента. При значительных размерах просвета свища формируется "бутерброд" из титановой сетки с колаполом (в виде цилиндра или плоской пластины), которым прикрывается костный дефект, стараясь вставить его плотно " в распорку".
4. В пазуху через искусственное соустье устанавливается "наливной" тампон, изготавливаемый из трубки от капельницы и 2 пальцев от перчатки ( вставленных одна в одну), завязанные шелком на конце трубки. Тампон наполняется физраствором. Тампон препятствует скоплению слизи в области свища, и частично прикрывает свищ при чихании больного (сморкаться больному запрещено в течении 10 дней и более - ручками чистим (аспиратором) :-)
А теперь попробую картинки.

Свищ.

Лоскут и костный дефект с грануляциями без удаления кариозных изменений.

Свищ после удаления кариозных изменений (очень тонкие стенки остались) + гаймортомическое отверстие для радикальной операции.

Установленный в распорку титаново-колаполовый "бутерброд" + "наливной" тампон в пазухе.

Ушитый лоскут.
С первого раза зажило почти все, кроме краев разреза (верятно в связи с нарушением питания в этой области из-за хронического воспаления). Второй раз произвели небольшую пластику, подтянув лоскут - пластина стояла хорошо.

Хирурги :-)

Господа, а не станет ли титановая сетка в последствии инородным телом? со стороны полости рта она надёжно закрыта, а как пойдёт эпителизация со стороны пазухи большой вопрос. Титан не пломбировочный материал но всё таки...

Мы закрывали титановой сеткой дефекты передней стенки верхнечелюстной пазухи и однажды я через соустье эндоскопом видел изнутри - замечательно прорастает соединительной тканью - она ведь не пластина а СЕТКА :-)

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.

день добрый всем, картинки не увидел, но я при таких оперциях прикрываю лоскут марлевым шариком с прошиванием, иначе лоскут может прорезаться, хотел спрсить какой материал используете при пломбировании свища, где берете, я использую кость с передней стенки. Спасибо.

_________________
С уважением Сергей.

Титан- гной.. Проблематично.. Хотя сам при операциях на наружном носе при инфицированном фоне титановую сетку применял. Вопрос другой: не пробовали ли после ревизии в/челюстной пазухи выкраивать слизистый лоскут со стенок этой пазухи для закрытия свищевого отверстия со стороны пазухи?

Пазуха санировалась перед операцией (местное и общее лечение). К сожалению ко мне попадали пациенты в основном с длительным анамнезом, стоматологи сами любят их помучить сначала (сшивают снаружи все чтото, тушируют канал и т.п.) - поэтому слизистая была сильно измененная.

А какое функциональное значение у титановой сетки в данной операции? Какую преследуете цель, помещая сетку в лунку зуба?

_________________
кмн Р.К. Ягудин
https://sites.google.com/site/entkazan/

А у нас есть для этого искусственный коллаген в виде плёнок или губок. Можно заполнить любую костную полость, предварительно пропитав трансплантат клиндамицином. По мере естественной резорбции этого коллагена происходит остеогенез операционная полость заполяется новообразованной костью. Делал контрольные снимки через год после операции: никакой полости, сплошная эбурнизированная кость.

Сетка как "скелет" и основа для "Колапола", не дающая остопластическому материалы сместиться. Сетку ставлю когда дефект в кости более 8-10 мм, причем "титаново-колаполовый" бутерброд стараюсь ставить колаполом к стенкам свищевого хода. Если дефект в кости 5-6мм, то просто ставлю колапол ( http://www.polystom.ru/dir2/29 ).

_________________
Тот кто хочет - ищет возможности, тот кто не хочет - ищет причины.

Черт! У стоматологов наверное весеннее обострение :-) Да и пациенты тоже себя не жалеют - ходят с гнилыми зубами и гранулемами на корнях годами.
Недавно оперировал пациента с огромным свищем - 5-ка удаленная 20 февраля, много гноя, полностью санировать пазуху не удалось, в области свища было гнойное отделяемое, из свища "перли" полипы. При операции вся пазуха заполнена большими и средними полипами, тотально измененная слизситая, дефект в альвеолярном отростке после удаления полипов в просвете и кариозно изменной кости по контуру даже больше, чем у прошлого пациента - гдето 2,5х3.5см., причем ложкой снял кариозную кость ну в объеме 2мм по краю дефекта (жалею что не сфотографировал). Удалось сделать радикальную операцию через! дефект в альвелярном отростке, причем без эндоскопии - все и так обозримо. Сетка с колаполом в просвет (причем опять же - латеральный край дефекта очень тонкий, макс 2мм, как туда поставить просто остеопластический материал чтобы держался?? или облитерировать пазуху??), слизисто-надкостничный лоскут, наливной тампон. Со стороны небного края лоскута в полеоперационном периоде, уже на 9-10 день, сформировалаь небольшая несостоятельность шва порядка 1х3мм., под ним видна сетка, незначительные слизисто-кистозные выделения, в пазухе при аспирации отделяемого нет. Я вот думаю - все таки это уже не пластика свища, а пластика альвеолярного отростка, может ЧЛХ таких больных отсылать, а то обвинят вдруг, что не в свое лезу.
Только выписали пациента, как в этот же день поступает еще один практически такойже :-( Сейчас стоматолог больничный пытается ему санировать лунку зуба, но так как визуализируются опять полипы в просвете порядка 1,5х2,0см., я думаю бесполезняк.
Где же стоматологи, что ретроградно будут с нами оперировать зубы с гранулемами на корнях? Или если процесс длительный и можно подозревать вялотекущий остеомиелит окружающих тканей то выхода, кроме удаления нет??

Уважаемые коллеги. Обратился пациент - неделю назад перенес радикальную гайморотомию с пластикой ороантрального свища в области 5 зуба, швы не сняты (6 сутки), однако отмечается неполное закрытие свищевого хода (пациент отмечает поступление воды в нос при питье), в лунке 5 зуба фибрин. Выписан с рекомендацией дальнейшего лечения по месту жительства, т.е. у нас, вопрос - есть ли вероятность самостоятельного закрытия свищевого хода? или надо прямо сейчас повторно ушить под местной анестезией? на какие сутки необходимо снять швы (в выписке написано 10-14, зашито капроном)?

день добрый, мне кажется если есть свищ, то сам он не закроется. Но видите ли вы свищ? Если он есть, то стоит отправить к доктору который оперировал. Шить на 6 сутки после пластики-мне кажется дело неблагодарное, отек, будут прорезываться нитки, . Но что в пазухе? Какое соустье? Промывали ли пазуху?, При промывании- через соустье или свищ выходит физ раствор? Если будут ответы, постараемся поомочь.

_________________
С уважением Сергей.

Свищ глазом не виден, т.к. ткани в области лунки отечны. Соустье наложено в нижнем носовом ходе, согласно протоколу операции в диаметре около 1 см., слизистая удалена с нижней и частично с медиальной стенки в/ч пазухи. Пазуху в больнице не промывали, я тоже не мыла. Швы пока не сняла. Звонила в стационар, где оперировали, сказали, что свищевой ход может самостоятельно закрыться в течение 3 месяцев, надо ждать и наблюдать.

А зачем туда подсаживать что либо. На мой взгляд-подсаживать надо тогда- когда есть абсолютная убежденность, что в пазухе больше ничего не вырастет, как и в области передней стенки пазухи. Зачем делать кюретаж кости???!!! Тем более я категорически против пластики лоскутом с преддверия при массивных дефектах. Коллеги- после таких реконструкции, порой невозможно отпротезировать пациентов. Если уж делать, так лучше использовать небные васкуляризованные лоскуты. Мы и ми активно пользуемся амбулаторно.

не знаю, будет ли кто читать по прошествии столького времени, но хочу добавить: этим должны заниматься ЧЛХ. зубы, кости и челюсти не совсем наш профиль. хотя по большому счёту у нас с ними общая специальность: лицевая зона; только ЛОР-генетически из терапии, а они из хирургии.