| Не в сети |
| Постоянный участник |
Зарегистрирован: 20 янв 2017, 00:00
Сообщения: 2014
|
Я здесь выложу статью по рентгену желудка. Не всегда получается зайти на этот сайт радиологов, а там очень хорошая информация. Может, кому нужно будет. Основы. ЖКТр. Рентгенологическое исследование желудка, рентгеноанатомия, функциональные изменения. Аномалии развития. Изображения из коллекции Стенфордского университета. +
МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДКА
Основными методами инструментальной диагностики заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки являются рентгеноконтрастное исследование и эндоскопическое исследование. У пациентов с гастро-дуоденальной диспепсией старше 45 лет или с постоянной болью в эпигастрии, потерей веса, рвотой, язвой желудка или перенесенной операцией на желудке необходимо первичное проведение эндоскопического исследования, а затем рентгенологического. В остальных случаях начальным исследованием может быть рентгеноконтрастное исследование с барием, а эндоскопия добавляется при необходимости морфологической верификации диагноза, расхождении результатов рентгеноконтрастного исследования с клинической картиной или неэффективности терапии.
Контрастное рентгенологическое исследование желудка включает рентгеноскопию и рентгенографию в различных проекциях и при разных положениях больного. При рентгенографии используются серии рентгенограмм, выполненных при коротких (доли секунды) экспозициях, что позволяет добиться достаточной резкости изображения и необходимой разрешающей способности. Рентгеноскопия желудка должна проводиться в условиях рентгенотелевидения с использованием видеомагнитной записи или крупнокадровой флюорографии. Рентгенологическое исследование должно включать исследование рельефа и пневморельефа слизистой оболочки, фазы полутугого и тугого заполнения, по мере необходимости применяют двойное контрастирование. В процессе исследования необходимо обязательно делать прицельные и обзорные рентгенограммы рельефа, пневморельефа и выявленных изменений.
Классическое (стандартное) рентгенологическое исследование желудка проводят натощак без специальной подготовки обследуемого, в различных проекциях и положениях. Исследование должно быть полипозиционным - используют прямую, левую боковую, правую и левую косые проекции. В прямой проекции проводится изучение положения, формы, контуров, смещаемости, перистальтики, эвакуации, состояния угла желудка (45 - 60°).
Рентгенологическое исследование желудка начинают в вертикальном положении обследуемого. Первые один - два глотка жидкой бариевой взвеси используют для обзорного изучения рельефа слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка, по мере необходимости применяют умеренную дозированную компрессию. На следующем этапе проводится изучение пневморельефа слизистой оболочки различных отделов желудка. Пневморельеф антрального отдела изучают в горизонтальном положении на спине и в правой косой проекции, пневморельеф верхнего отдела и тела желудка – в горизонтальном положении на животе, прямой, левой косой и боковой проекциях. При изучении рельефа и пневморельефа для уточнения деталей и документации обязательно необходимо делать серийные снимки.
Для изучения функции кардии используется горизонтальное положение на животе и левая косая проекция. В этом положении лучше выявляется рельеф слизистой оболочки эзофагокардиального отдела и грыжевого выпячивания, если оно имеется, а также оценивается эластичность стенок. В горизонтальном положении на животе лучше выявляется смещение слизистой оболочки и более глубоких слоев в области пищеводно-желудочного перехода, как при обычном положении желудка, так и при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, а также желудочно-пищеводный рефлюкс.
Изучение функции привратника проводится при прохождении первой порции контрастной массы через канал привратника в двенадцатиперстную кишку, при этом обращают внимание на наличие или отсутствие дуоденогастрального рефлюкса. Исследование верхнего отдела желудка наиболее оптимально проводить в левом боковом положении, хотя в этой проекции на область кардиального отдела желудка накладывается тень печени.
По мере необходимости для исследования внутренней поверхности желудка и эластичности стенок тела и антрального отдела желудка применяют двойное контрастирование. Для этого более предпочтительно дозированное введение газа в желудок через зонд, однако на практике чаще используют аэрон (2 - 3 таблетки). По мере приема последующих порций бариевой взвеси изучают перистальтику, контуры, положение и форму желудка в вертикальном положении обследуемого. Необходимо также оценить состояние малой кривизны и угла желудка с учетом конституции пациента. Эластичность малой кривизны оценивают по степени ее укорочения при исследовании в горизонтальном положении на спине. Ретрогастральное пространство оценивают в вертикальном положении в боковой проекции с учетом конституции обследуемого.
В процессе всего исследования также оценивают состояние эвакуации из желудка. Оценка состояния двенадцатиперстной кишки проводится при поступлении первой порции бариевой взвеси – оценивают наличие содержимого, рельеф слизистой оболочки, контуры и др. В конце рентгенологического исследования желудка изучают верхние петли тощей кишки.
Методика проведения первичного двойного контрастирования желудка. Основным показанием для первичного двойного контрастирования желудка является подозрение на рак желудка. Для проведения исследования готовят специальную бариевую взвесь: 400 гр. горячей воды (50°) + 600 - 800 г сульфата бария; добавляют вяжущее вещество (карбоксиметилцеллюлоза 15 гр или пищевой сорбит 10 гр или альмагель 1 - 2 ст.л. или отвар семени льна 1 ст.л. на 1 стакан воды); добавляют разжижающее вещество (цитрат натрия 1,5 - 2 гр.); добавляют пеногаситель (антифомсилан 10 капель или спирт 96° 10 капель). За 20 - 30 минут под язык 2 таблетки аэрона для гипотонии. На одно исследование берут 50 - 60 грамм взвеси (треть стакана).
Исследование начинают с пищевода:
- 1-й глоток прослеживают стоя в прямой проекции от полости рта до желудка; 2 глоток - в правой косой проекции и проверяют смыкание кардии; в левой боковой проекции - контуры пищевода; затем больного укладывают на спину на трохоскоп.
Исследование желудка:
- пневморельеф антрального отдела (1-й снимок);
- больного кладут на живот и дают газообразующую смесь - уродан (1 ч.ложка) и 30 гр. воды; или 0,5 ч.ложки лимонной кислоты, 0,5 ч.ложки соды и 30 гр. воды;
- больного опять кладут на спину - антральный отдел раздувается (2-й снимок в прямой проекции 24 х 30); критерий раздувания желудка - сохранение зубчатости по большой кривизне;
- 3-й снимок в правой косой проекции - лучше виден антральный отдел: по медиальному контуру задняя стенка у малой кривизны; по латеральному контуру - передняя стенка у большой кривизны;
- 4-й снимок в левой косой проекции, желудок наслаивается на позвоночник, газ уходит в свод, антральный отдел скрыт за синусом: по медиальному контуру - передняя стенка у малой кривизны; по латеральному контуру - задняя стенка у большой кривизны;
- 5-й снимок - стоя в прямой проекции - газ смещается в свод;
- 6-й снимок - стоя в левой боковой проекции - тело и луковица двенадцатиперстной кишки.
Режимы снимков - жесткими лучами 90 - 110 кВ; 250 - 400 м Ас; экспозиция - 0,03 сек для прямого снимка; - 0,36 сек для бокового снимка.
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ И РЕНТГЕНОФИЗИОЛОГИЯ ЖЕЛУДКА
Желудок расположен в брюшной полости - в левой половине, в эпи- и мезогастрии. На рентгенограмме в желудке выделяют следующие отделы желудка:
- кардиальный отдел (выделяют супракардиальный и субкардиальный отдел) - радиусом около 2 см вокруг анатомической кардии; субкардиальный отдел - ниже на 2 см;
- свод (дно) желудка - от угла Гиса до противоположной стенки;
- тело желудка (выделяют верхнюю, среднюю и нижнюю трети тела);
- синус - нижний участок тела клиновидной формы, вершина которого находится в области угловой вырезки; нижний его край - угол желудка;
- антральный отдел (в нем выделяют препилорический отдел - дистальный отрезок пилорической части шириной 3 - 5 см, заканчивающийся сфинктером привратника);
- пилорический отдел (привратник).
Кардиальный отдел свода, субкардиальный отдел и прилегающие к ним переднюю и заднюю стенки малой и большой кривизны обозначают единым понятием – "верхний (проксимальный) отдел" желудка.
Справа желудок прилежит к левой доле печени, малому сальнику, печеночно-дуоденальной связки; сверху - к диафрагме; слева - к селезенке, поперечной ободочной кишке и ее сезлезеночному углу; кзади от желудка - малый сальник, тело поджелудочной железы, еще дальше левая почка и левый надпочечник.
Положение и форма желудка
Без искусственного контрастирования желудок может быть виден при обзорном рентгенологическом исследовании брюшной полости, за счет наличия в желудке воздуха, заглатываемого с пищей или при разговоре. В вертикальном положении воздух образует желудочный пузырь, а в горизонтальном - перемещается в наиболее высоко расположенную часть желудка. В горизонтальном положении на спине воздушный пузырь смещается в нижнюю часть тела, синус и антральный отдел, в результате чего они становятся видимыми. При значительном перегибе верхних отделов желудка кзади, например у гиперстеника в некоторых случаях может быть видна стенка желудка. В прямой проекции при тангенциальном ходе лучей вдоль запрокинувшейся части желудка в левом подреберье определяется тень в виде плотного образования округлой пли неправильной формы, в центре которой может быть просветление, обусловленное скоплением воздуха.
При приеме бариевой взвеси рентгенологическое изображение желудка зависит от конституции, пола, тонуса, положения тела обследуемого и других факторов. Форму и положение желудка всегда оценивают в единстве с физическими данными и конституцией человека с помощью многопроекционного исследования. В прямой проекции в вертикальном положении больного, форму желудка описывают в двух вариантах в форме крючка и рога в зависимости от степени отклонения продольной оси тела желудка кзади: у астеника она почти вертикальная (желудок в виде крючка), у гиперстеника с высоким положением диафрагмы горизонтальная (в форме рога). С увеличением отклонения продольной оси желудка кзади увеличивается перегиб его верхних отделов, при этом нижний полюс смещается кверху, что хорошо определяется в боковой проекции.
При переходе обследуемого из вертикального положения в горизонтальное происходит небольшая ротация желудка вокруг продольной оси, в результате чего малая кривизна перемещается в направлении задней стенки, а большая — передней. При этом в прямой проекции угол желудка, расположенный на малой кривизне, часто скрывается за тенью желудка. В вертикальном положении обследуемого малая кривизна совпадает с правым контуром тени желудка. В том случае, если положение желудка приближается к горизонтальному, для выведения на правый контур его малой кривизны и угла надо повернуть пациента правым боком вперед и тем больше, чем больше приближается к горизонтальной продольная ось тела желудка.
Желудок расположен большей частью в левом подреберье. Несмотря на наличие связочного аппарата, он может смещаться в довольно широких пределах. Наиболее непостоянно положение нижней границы желудка, что зависит от провисания синуса, а оно в свою очередь - от конституции, тонуса, количества содержимого и др. Нижняя граница желудка находится в среднем на 2 - 4 см выше гребня подвздошной кости. У астеников нижний полюс желудка может провисать ниже гребешковой линии. К фиксированным участкам желудка относится свод, а при перегибе желудка кзади - наиболее высоко расположенный участок передней стенки, который всегда находится в непосредственной близости к левому куполу диафрагмы вследствие ее присасывающего действия и наличия желудочно-диафрагмальной связки.
Верхняя точка желудочного пузыря проецируется на 0,5 - 2,5 см ниже верхнего контура диафрагмы. Это расстояние складывается из толщины диафрагмы и стенки желудка, и оценивать его необходимо не только в прямой, но и в боковой проекции. Толщина стенки желудка непостоянна, так как зависит от степени растяжения ее воздухом в желудочном пузыре. Уменьшение желудочного пузыря ведет к увеличению этого расстояния и наоборот. Постоянное место занимает также кардиальный отдел, фиксированный у места соединения пищевода с желудком и располагающийся вместе с малой кривизной тела по левому краю позвоночника или на 1 - 1,5 см левее от него. К относительно фиксированным участкам относится привратник, располагающийся по правому контуру позвоночника, на уровне L1 - 2. Он соответствует выходу из желудка в двенадцатиперстную кишку и занимает постоянное положение.
Продольная ось выходного отдела желудка по отношению к фронтальной плоскости брюшной полости отклонена кзади, в направлении двенадцатиперстной кишки, расположенной забрюшинно. Это отклонение антрального отдела и привратника кзади и кверху, что наблюдается при пониженном тонусе желудка, лучше всего выявляется в боковой проекции. При этом желудок имеет вид цилиндрической тени, передний контур которой располагается вблизи и параллельно переднему скату диафрагмы и передней брюшной стенке.
Верхний отдел желудка находится вблизи позвоночника или проекционно на него наслаивается. Чем больше переднезадний размер брюшной полости и выше располагается диафрагма например у гиперстеника, тем лучше визуализируется выходной отдел желудка в боковой проекции различна. При небольшом переднезаднем размере брюшной полости у человека с плоским или втянутым животом выходной отдел желудка и даже луковица двенадцатиперстной кишки могут проекционно совпадать с телом желудка и быть скрыты в его тени.
При рентгенологическом исследовании необходимо также оценивать ширину ретрогастрального пространства, которое увеличивается при объемных патологических процессах в этой области, чаще связанных с заболеваниями поджелудочной железы. В норме это расстояние не должно превышать ширину тела поясничного позвонка (у нормостеника и астеника). У гиперстеника по этому показателю судить об увеличении этого пространства нельзя.
В положении на спине в выходных отделах желудка, содержащих газ, создается картина пневморельефа, т. е. двойного контрастирования газом и бариевой взвесью, оставшейся в виде тонкого слоя на поверхности слизистой оболочки. Если бариевой массы, переместившейся в этом положении в верхние отделы желудка, много, то перегиб кзади достаточно велик. В положении на животе желудок также смещается по направлению к диафрагме и располагается косо. Наиболее высоко расположенной частью остается свод, где скапливается газ и образуется картина пневморельефа. Бариевая масса перемещается в наиболее низкую часть желудка, которой в этом положении является антральный отдел.
Рельеф слизистой оболочки
Слизистая оболочка желудка представляет собой своеобразный паренхиматозный орган, состоящий из цилиндрических желез с соединительнотканными перегородками. В желудке существуют железы трех типов - главные, пилорические и кардиальные. Главные железы состоят из четырех типов клеток: главные (вырабатывают пепсиноген); обкладочные (вырабатывают соляную кислоту); добавочные и покровные (вырабатывают слизь). Пилорические и кардиальные железы также вырабатывают слизь.
Слизистая оболочка образует складки, которые становятся видимыми на рентгенограмме за счет скопления и задержки контрастного вещества в межскладочных промежутках. Для этого необходимо наличие в желудке небольшого количества бариевой взвеси, покрывающей его внутреннюю поверхность тонким слоем, а также при сближении передней и задней стенок желудка дозированной компрессией (давление на переднюю брюшную стенку под контролем просвечивания).
В результате проекционной суммации рисунка противоположных стенок желудка складки могут перекрещиваться, а при совпадении их направления может отмечаться эффект утолщения, истончения или увеличения количества складок. Наиболее широкие, до 10 мм, и высокие складки слизистой оболочки расположены в области свода и синуса желудка. В антральном отделе складки формируются только в результате моторной функции мышечной оболочки, ширина их почти вдвое меньше, а направление меняется в зависимости от фазы моторики. Рельеф слизистой оболочки тела желудка характеризуется хорошо выраженными, анатомически преформированными складками.
На малой кривизне, а также вблизи ее, на передней и задней стенках складки идут продольно, параллельно друг другу от кардии до угла желудка, а иногда продолжаясь до самого привратника. Складки, идущие вдоль малой кривизны и ограничивающие так называемую желудочную дорожку (пограничные складки), на уровне угла обычно отклоняются к большой кривизне, отделяя область тела от антрального отдела. По мере приближения к большой кривизне складки становятся все более извилистыми, отмечается увеличение количества коротких анастомозирующих складок, направленных косо и поперечно, в результате чего рельеф приобретает лакунарное ячеистое строение. При переходе с одной стенки на другую, поперечные складки слизистой оболочки образуют зубчатость контура большой кривизны.
Рельеф слизистой оболочки тела желудка отличается значительной вариабельностью анатомических типов. По характеру расположения складок различают следующие типы строения слизистой оболочки: - магистральный тип - продольные складки шириной 0,6 - 1 см в теле желудка, в антральном отделе в 2 раза уже, поверхность их ровная, края четкие, соотношение с межскладочным пространством - 1:1; - ячеисто-трабекулярный тип - извилистые, перекрещивающиеся между собой складки; - смешанный тип.
Оценка рентгенологической картины рельефа складок желудка должна проводиться индивидуально с учетом конкретных условий исследования желудка конкретного обследуемого, так как он характеризуется изменчивостью в зависимости от ряда постоянно действующих факторов: - пола - у женщин складки более прямые, тонкие, чем у мужчин; - конституции - у гиперстеников в отличие от астеников наблюдаются более толстые и извитые складки; - тонуса мышц желудка - при его повышении складки слизистой оболочки становятся массивнее, т. е. выше и шире; - перистальтики желудка - в выходных отделах желудка на уровне перистальтической волны формируются продольные ровные, истонченные складки; - кровенаполнения слизистой оболочки и подслизистого слоя, тонуса мышечных волокон слизистой оболочки – при расширении сосудов происходит значительное утолщение слизистой оболочки и расширение складок, а гипертонус мышц слизистой оболочки - увеличение их высоты; - степени растяжения желудка содержимым - по мере заполнения желудка контрастной взвесью происходят выпрямление истончение, более продольная ориентация и сглаживание складок.
Контуры желудка всегда зависят от рельефа складок внутренней поверхности. Малая кривизна, включая угол, как правило, имеет ровный контур, так как вдоль нее расположены анатомически сформированные продольные складки. В антральном отделе и малая, и большая кривизна чаще ровные, так как, в этой части желудка складки слизистой оболочки формируются преимущественно в продольном направлении. В то же время, направление складок в антральном отделе зависит от преобладающего тонуса продольных или циркулярных мышечных волокон и может быть различным в разные фазы моторики. Поперечные и косые складки дают картину нервности контура как на малой, так и на большой кривизне этого отдела.
Контур большой кривизны тела и синуса выглядит особенно неровным, зубчатым за счет извилистости складок и наличия поперечных и косых анастомозов между ними. При значительном растяжении желудка может произойти полное сглаживание складок, и тогда большая кривизна и синус желудка становятся ровными. Контуры свода желудка также зависят от степени его растяжения. При небольшом желудочном пузыре складки в своде часто бывают высокими и образуют глубокую зубчатость по его контуру. По мере накопления воздуха в верхнем отделе желудка слизистая оболочка растягивается, складки сглаживаются и, наконец, исчезают совсем, а контур свода становится ровным и выпуклым.
При изучении рельефа слизистой оболочки могут быть выявлены более мелкие структуры - желудочные поля, которые называют тонким рельефом или микрорельефом слизистой. Это мелкие возвышения полигональной формы, разделенные бороздками, на поверхности которых открываются протоки желудочных желез. В норме желудочные поля не превышают 1,5 мм в диаметре, при просвечивании не видны и могут быть получены только на рентгенограмме, выполненной при соблюдении ряда методических условий. Желудочные поля в рентгенологическом отображении представляют собой множественные, мелкие, тесно расположенные дефекты на рельефе неопределенной формы, отделенные друг от друга полосками бариевой взвеси и образующие общую картину тонкой сетки.
Cоответственно величине желудочных полей на рельефе на контуре желудка можно увидеть мелкую правильную зубчатость. Достаточно четко тонкий рельеф слизистой оболочки определяется, как правило, в случаях явного увеличения желудочных полей при хроническом гастрите, в норме тонкий рельеф чаще не дифференцируется.
Функциональная деятельность желудка
Функциональная деятельность желудка при введении в него пищи значительно отличается от таковой при рентгенологическом исследовании с индифферентными контрастными средами. Тем не менее, существуют определенные рентгенологические критерии нормы, позволяющие объективно оценивать функцию желудка. При рентгенологическом исследовании необходимо оценивать следующие функциональные показатели: - желудочная секреция; - тонус желудка; - перистальтика желудка; - эвакуация из желудка (деятельность привратника).
Секреция желудочных желез натощак минимальна, поэтому при рентгенологическом исследовании нормального желудка жидкости в нем не должно быть. Тем не менее, у здорового человека в просвете желудка вне фазы пищеварения можно обнаружить небольшое количество жидкости, определяемое чаще в области синуса с первым глотком бариевой взвеси.
Тонус желудка - постоянное состояние некоторого сокращения мышечных волокон стенки желудка, благодаря которому пустой желудок имеет наименьший объем. Под влиянием поступающей в желудок бариевой взвеси и пищи происходит растягивание его стенок. В ответ на это происходит сокращение мышечных волокон, и содержимое желудка плотно охватывается всеми его частями. Эта способность желудка называется перистола, которая является функцией тонуса. О тонусе желудка судят по форме желудочного пузыря, типу развертывания желудка при поступлении в него первых глотков контрастной массы, по форме желудка в фазу тугого заполнения.
При нормальном тонусе желудочный пузырь имеет округлую форму, поступающее в желудок контрастное вещество образует клиновидную тень, которая постепенно удлиняется, и бариевая масса опускается в нижние отделы желудка, при этом его вертикальная (тело) и горизонтальная (синус, антральный отдел) части имеют примерно одинаковый диаметр.
При пониженном тонусе газовый пузырь вытянут в длину, в виде груши или парашюта. Контрастная масса недолго задерживается в верхней части желудка и легко опускается вниз, происходит быстрое развертывание желудка. Из-за слабой перистолы желудок ведет себя пассивно, подобно мешку, при этом основная масса контрастной взвеси скапливается в нижних отделах, растягивая синус, диаметр горизонтальной части желудка, особенно на уровне синуса, намного превышает диаметр вертикальной части.
При повышенном тонусе газовый пузырь желудка имеет форму овала, ширина которого больше высоты, под ним скапливается значительное количество контрастной взвеси, образующей клин с широким основанием и постепенно опускающейся книзу, происходит медленное развертывание желудка. Тугое заполнение желудка достигается небольшим количеством бариевой взвеси. Провисание синуса отсутствует. Из-за усиленной перистолы большая часть содержимого скапливается в теле желудка, по форме сходного с ретортой, а диаметр его превышает ширину выходных отделов.
Тонус желудка в процессе исследования периодически изменяется, кроме того, на тонус желудка влияет эмоциональное состояние обследуемого, изменения температуры тела и окружающей среды, эндокринные нарушения, рефлекторные связи с окружающими органами, особенно при их патологических изменениях, и др.
Перистальтика желудка представляет собой движущуюся сверху вниз волну ритмичного сокращения круговых мышц. Перистальтический импульс возбуждения возникает в области кардиального водителя ритма (предполагается наличие второго водителя ритма в препилорической части). Сама перистальтическая волна становится видимой значительно ниже и распространяется до выходного отдела желудка. Рентгенологическими характеристиками перистальтики являются ритм, длительность отдельной волны, глубина и симметричность.
Ритм перистальтики (чередование волн) в среднем равен 20 с. Различают оживленную перистальтику - с укороченным ритмом и вялую - с удлиненным ритмом. По контуру желудка в нормальных условиях одновременно наблюдают 1 - 2 (2 - 3) волны, при оживленной перистальтике их может быть больше. Время прохождения перистальтической волны от места ее возникновения до выходного отдела желудка - от 18 до 40 с, чаще 20 с. По глубине перистальтика может быть: - поверхностной - суживающей просвет желудка на 1/4; - средней глубины - сужение на 1/3; - глубокой - когда происходит сужение на 1/2; - сегментирующей - при которой возникает циркулярный перехват просвета, делящий желудок на сегменты.
В нормальном желудке может наблюдаться перистальтика любой глубины, за исключением сегментирующей, появление которой всегда требует дополнительного объяснения. На глубину и уровень возникновения перистальтики влияют тонус и степень заполнения желудка. Повышение тонуса желудка и увеличение в нем количества бариевой массы ведет к повышению внутрижелудочного давления, что в свою очередь стимулирует углубление перистальтических волн и их возникновение на более высоком уровне.
Уровень появления перистальтики зависит также от положения обследуемого. В вертикальном положении в нормотоничном желудке перистальтика обычно возникает на уровне нижней трети тела, в горизонтальном положении - на уровне средней и верхней трети тела. В положении Тренделенбурга перистальтика видна в области свода. Глубина перистальтики больше по большой кривизне желудка.
Существуют также периодические колебания активности моторики желудка, отражающие связь тонуса и перистальтики желудка. В желудке, заполненном бариевой взвесью, выделяют два типа колебании тонуса - минутный и перистальтический. Перистальтический тип имеет особое значение, так как характеризуется колебаниями тонуса, происходящими в ритме перистальтики, и зависит от конституции обследуемого. Общую оценку перистальтики необходимо производить с учетом периодичности изменения тонуса. У одного и того же человека в зависимости от фазы моторики перистальтика может быть и поверхностной, и глубокой. Глубина перистальтики в каудальном направлении обычно увеличивается.
Перистальтическая волна в антральном отделе может распространяться до привратника, а иногда, не доходя до него, она внезапно сменяется паузой покоя. Самый частый вариант - перистальтическая волна, не доходя 3 - 5 см до привратника, останавливается и принимает вид глубокой перетяжки, отделяющей препилорический отдел от остальной части желудка. В нем формируется ампулообразное расширение с последующим концентрическим сокращением, затем наступает фаза так называемого псевдодивертикула, далее формируется пилорический канал с узкими, продольными складками слизистой оболочки. Содержимое сократившейся препилорической ампулы может поступать в проксимальные отделы желудка, луковицу или в том и другом направлениях одновременно.
Эвакуация из желудка его содержимого - функция препилорической части. Открытие привратника и эвакуация очередной порции бариевой взвеси осуществляются в минутном ритме колебаний тонуса.
Сроки эвакуации из желудка взвеси бария и пищи различны. Начало эвакуации бариевой взвеси происходит уже в течение первых 5 минут после начала исследования с тугим наполнением. При обследовании пациента в вертикальном положении в течение первых 30 мин, как правило, эвакуируется около половины бариевой взвеси. Для эвакуации оставшегося контрастного вещества необходимо вдвое больше времени. Полная эвакуация бария из желудка происходит, как правило, в течение 1,5 - 3 часов.
Эвакуация контрастной массы в смеси с пищей продолжается примерно в 2,5 раза дольше. Некоторые пищевые продукты, трудно перевариваемые или с плотной оболочкой (цитрусовые, грибы, виноград и др.), могут задерживаться в желудке до 10 -12 ч. Скорость опорожнения желудка зависит также от положения тела обследуемого: в положении на спине оно резко замедляется. Контрастная масса, скопившаяся в верхнем отделе, может задерживаться в нем на много часов. При необходимости ускорить процесс опорожнения обследуемого укладывают на правый бок, используя при этом фактор увеличения гидростатического давления на привратник в условиях его наиболее низкого расположения и переполнения антрального отдела контрастным веществом. Привратник при этом открывается чаще и пропускает более крупные порции бариевой взвеси.
Привратник в рентгенологическом изображении в боковой проекции представляет собой узкий канал длиной до 1 см, через который желудок сообщается с луковицей двенадцатиперстной кишки. В нем прослеживаются продольные складки слизистой оболочки, являющиеся продолжением складок антрального отдела. Иногда складки привратника переходят в продольные складки луковицы, но чаще обрываются на уровне поперечной складки - заслонки, что соответствует рентгенологической картине основания луковицы.
Ширина привратника различна и зависит от тонуса привратникового сфинктера. Вне фазы опорожнения отверстие привратника закрыто, в межскладочных промежутках остаются лишь узкие полоски бариевой взвеси. Эвакуация из желудка совпадает с открытием привратника, ширина которого зависит от проходящей через него в данный момент порции контрастного вещества и колеблется в пределах от 0,5 - до 1,5 см. В норме сфинктерный механизм и валикообразная складка слизистой оболочки на уровне привратника препятствуют обратному поступлению содержимого из луковицы в желудок.
Рентгенологическое изображение привратника в виде канала часто проекционно искажается. Чем ближе конституция человека приближается к гиперстенической, тем больше продольные оси антрального отдела, привратника и луковицы отклоняются от фронтальной плоскости кзади. Такое же направление продольной оси пилоробульбарной зоны наблюдается при положении обследуемого на спине. При исследовании в прямой проекции происходит частичное или полное проекционное совмещение препилорического отдела, привратника и основания луковицы в условиях их аксиального изображения. Изображение привратника при этом будет иметь вид кольца при зиянии просвета или 1 - 2 контрастных пятен вследствие задержки бариевой взвеси в воронкообразных концах привратника со стороны желудка и луковицы. Сходящиеся в привратнике складки препилорического отдела и луковицы иногда образуют звездчатый рисунок вокруг контрастных пятен, отражающих привратник в аксиальной проекции и имитирующих конвергенцию складок к язве - феномен пилорических раструбов.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЖЕЛУДКА
Функциональные изменения желудка встречаются довольно часто и обычно являются следствием нарушений высшей нервной деятельности, заболеваний эндокринной и вегетативной нервной системы, а также соседних с желудком органов. Иногда функциональные расстройства желудка предшествуют гастриту и язвенной болезни. При функциональном расстройстве желудка больные обычно жалуются на непостоянные, неопределенного характера боли и чувство тяжести в животе, отсутствие аппетита, отрыжку.
Рентгенодиагностика функциональных расстройств желудка основана на выявлении характерных рентгенологических признаков - нестойкие изменения функций желудочно-кишечного тракта и нормальная картина рельефа слизистой оболочки. Различают расстройства тонической (гипотония, атония, гипертония, регионарные спазмы), двигательной (дискинезии) и секреторной функций. Обычно они бывают смешанного типа.
Атония (гипотония) желудка
Понижение тонуса желудка при отсутствии механических факторов возникает на почве нервно-мышечной слабости, обычно возникающей вторично при эндокринных нарушениях, в послеоперационном периоде, при кахексии, диабете, табетических кризах и других состояниях. Атония (гипотония) может развиваться постепенно или наступать быстро. Проявляется резким понижением тонуса желудка, ослаблением перистолы, дилатацией, задержкой опорожнения. Клиническая картина атонии характеризуется вздутием желудка, ощущением тяжести и полноты в подложечной области, реже болями.
Рентгенологическая картина при атонии желудка весьма характерна: при первых же глотках бариевая взвесь быстро падает вниз, не задерживаясь, как в норме, в верхних его отделах. Вся порция контрастной массы скапливается преимущественно в области синуса, увеличивая поперечный размер желудка. Желудок удлинен и несколько опущен, тонус его понижен, рельеф слизистой оболочки и контур большой кривизны сглажены, стенки эластичные. Большой газовый пузырь вытянут в длину, имеет грушевидную форму. Просвет желудка расширен, средняя же часть его тела (талия) сужена. При этом иногда большая кривизна заполненного атоничного желудка может касаться малой, придавая ему форму восьмерки. Привратник обычно зияет, двенадцатиперстная кишка расширена. Перистальтика ослаблена или полностью отсутствует, опорожнение замедлено. При изменении положения больного, а также при дозированной компрессии форма желудка меняется в широких пределах. Атонию желудка необходимо дифференцировать с гастроптозом.
Гастроптоз - опущение или очень низкое положение желудка, при котором большая кривизна его синуса располагается значительно ниже гребешковой линии таза, а также имеют место соответствующие субъективные и объективные клинические симптомы. Если такое опущение не сопровождается клиническими проявлениями, то обычно рассматривается как своеобразный вариант анатомического строения (удлиненный желудок). Гастроптозы чаще обнаруживаются у астеников при общем спланхноптозе (конституциональные гастроптозы). Они могут быть приобретенными (после родов или в результате резкого похудания при патологических процессах). Различают компенсированные, субкомпенсированные и декомпенсированные гастроптозы.
Рентгенологически при гастроптозе определяется низкое положение желудка, увеличение его размеров, пониженный тонус, ослабленная перистальтика и замедленную эвакуацию. Выраженность этих нарушений соответствует степени компенсации гастроптоза. Опущение желудка, устанавливаемое при рентгенологическом исследовании, может быть изолированным (гастроптоз без пилородуоденоптоза) или сочетаться с опущением привратника и двенадцатиперстной кишки (гастроптоз с пилородуоденоптозом), который протекает значительно легче, чем гастроптоз без пилородуоденоптоза. Кроме того, наблюдается фиксированный гастроптоз в результате сращения желудка с нижней частью брюшной стенки, что подтверждается отсутствием смещаемости и деформацией желудка во время рентгенологического исследования в вертикальном и горизонтальном положении больного.
Повышенный тонус (гипертония) желудка
При гипертонии тонус желудка повышен, размеры уменьшены, перистола усилена, газовый пузырь короткий и широкий, имеет вид сегмента шара. Бариевая взвесь длительное время задерживается в верхних отделах желудка. Туго заполненный желудок по форме напоминает рог, так как нижняя его часть остается непропорционально уже верхней. Обычно отчетливо выражена симметричная фестончатость большой кривизны из-за равномерного утолщения складок, обусловленного сокращением мускулатуры. В антральном отделе нередко появляются поперечные складки, несвойственные нормотоническому желудку. Привратник чаще спазмирован, иногда зияет. Форма и размеры желудка в процессе исследования меняются, особенно под влиянием фармакологических препаратов, понижающих тонус гладкой мускулатуры.
Спазм
Спазм относится к ограниченным (регионарным) нарушениям тонуса желудка и может быть следствием кортико-висцеральных нарушений, психических состояний у лиц, страдающих невропатией, канцерофобией, перенесших психическую травму. Спастическое сокращение может наступить в любом отделе желудка, но чаще всего наблюдается в области антрального отдела, привратника и тела желудка. Спазм привратника, а также антрального отдела и тела желудка нередко возникает при заболеваниях как самого желудка (обычно при язвенной болезни), так и других отделов пищеварительной системы (двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, поджелудочная железа, червеобразный отросток слепой кишки и др.).
В зависимости от локализации спазм может иметь различный вид (втяжение, циркулярное сужение). Ограниченный или регионарный спазм в области тела желудка выглядит как втяжение стенки, располагающееся обычно по большой кривизне и имеющее плавный переход на соседние участки. Спазм антрального отдела вследствие преимущественного сокращения циркулярных мышц часто сопутствует препилорической язве и сопровождается конической деформацией антрального отдела. При пилороспазме чаще наблюдаются усиление перистальтической деятельности желудка и задержка его опорожнения.
Деформация участка желудка обусловленная спазмом обычно имеет ряд особенностей (плавный переход, четкие контуры, нормальный рельеф слизистой оболочки, неизмененные или частично нарушенные эластичность и сократительная деятельность, непостоянство формы и размеров). В далеко зашедших случаях, когда к воспалению присоединяются рубцовые или спаечные (перигастрит) процессы, характер деформации (втяжения) меняется: наряду с функциональными имеют место органические признаки. Но и в этих случаях вид и размеры деформации (втяжения) меняются (хотя и в меньших пределах) в зависимости от степени заполнения его бариевой взвесью, дозированной компрессии, положения больного в момент исследования, прохождения перистальтических волн и других воздействий.
Для получения убедительных данных, позволяющих разграничить функциональные и органические патологические изменения в желудке, в процессе рентгенологического исследования необходимо использовать различную степень заполнения желудка контрастным веществом; проводить исследование в различных положениях с применением функциональных проб, дозированной компрессии, серийной рентгенографии (крупнокадровая флюорография); проводить повторное исследование через 24 ч или после специальной подготовки, или медикаментозного лечения больного. Основное значение для установления функциональной природы деформации желудка при спазмах различной локализации имеют фармакологические пробы. Признаками отсутствия органической природы деформации желудка или сужения привратника являются исчезновение деформаций (спазмы) под влиянием медикаментозных средств (1 мл 0,1% раствора атропина подкожно или внутривенно, 1 мл 2% раствора дибазола подкожно, 3 - 6 мл 0,1% раствора метацина подкожно или внутримышечно и т. п.), а также появление перистальтики после инъекции морфина или прозерина.
Нарушение эвакуации
Стандартная порция взвеси сульфата бария эвакуируется из желудка в среднем в течение 1,5 - 2 ч. Повышение тонуса желудка обычно ускоряет его опорожнение, а понижение замедляет. В то же время при спазме привратника опорожнение желудка замедлено, а при его зиянии ускорено. Повышенная кислотность желудочного сока замедляет эвакуацию содержимого желудка, пониженная, наоборот, ускоряет. Во всех случаях нарушения эвакуаторной функции желудка, особенно с задержкой в нем взвеси бария более 4 ч, необходимо исключить органический стеноз привратника или луковицы двенадцатиперстной кишки опухолевой или неопухолевой природы.
Нарушение секреции
Нарушения секреторной функции желудка проявляются рентгенологически наличием жидкости натощак, увеличением ее количества в процессе исследования, а также скоплением избыточного количества слизи. Рентгенодиагностика секреторных расстройств самостоятельного значения не имеет, возможности ее ограничиваются лишь определением гиперсекреции желудочного сока и слизи, которая служит проявлением не только функциональных расстройств, но и многих органических заболеваний внутренних органов. Последующее лабораторное подтверждение полученных при рентгенологическом исследовании данных обязательно. Однако необходимо иметь в виду, что жидкость в желудке натощак нередко встречается и у здоровых людей.
Вс, 20/05/2012 - 11:06 #1 Катенёв Валентин Львович аватар Катенёв Валенти... https://radiomed.ru/publications/osnovy ... tsionalnye
|
|
Регистрация
Вход
FAQ
Поиск
