Авг 09 Нью-Йорк Columbia University Medical Center, ЛОР отд.

Вот и лето. В этот раз я cнова стажируюсь в Нью-Йорке, но в другой клинике - Columbia University Medical Center, ЛОР отделение, у профессора Lanny Close http://www.entcolumbia.org/close.html

В августе ждите репортажей.

_________________
ЛОР отделение клиники Маммэ, Краснодар
http://mammae-clinic.ru/staff/igor-gorbonosov/

Завидую Белой завистью. Молодец!

здоровая зависть - стимул к развитию, но у меня встречный вопрос, а как попасть к Вам в клинику на стажировку? Спасибо.

_________________
С уважением Сергей.

Попасть на стажировку можно, но условия я сейчас не скажу, у нас организацией занимается доцент Лазарева. Вернусь домой, напишу.

_________________
ЛОР отделение клиники Маммэ, Краснодар
http://mammae-clinic.ru/staff/igor-gorbonosov/

Да вопрос очень интересный, ответьте и мне.

Я приехал и толкусь в клинике. Находится она на Бродвее, правда uptown.

_________________
ЛОР отделение клиники Маммэ, Краснодар
http://mammae-clinic.ru/staff/igor-gorbonosov/

Это даже не больница, а целый городок - множество госпиталей, медицинских колледжей, исследовательских центров и проч. Слоган у них - Amazing things are happening here. То есть, тут творятся чудеса. Посмотрим.

_________________
ЛОР отделение клиники Маммэ, Краснодар
http://mammae-clinic.ru/staff/igor-gorbonosov/

Первое "чудо" - баллонная синуспластика. Я про нее раньше читал и фильм смотрел, но вживую видел впервые. Суть - в соустье лобной пазухи вводится в сдутом состоянии баллон на проволочном проводнике, раздувается воздухом, расширяя тем самым соустье, потом сдувается и удаляется. Затем в соустье вводят типа тампона, который фиксируется проволочками, торчащими в стороны. Он пропитывается дипроспаном и остается на месте две недели. Якобы это препятствует отеку и рестенозированию соустья. Затем он удаляется опять же под эндоскопическим контролем.
В реале это ужасный геморрой. Система состоит из десятка трубочек, проводников, волоконного световода, который нужен затем, чтобы по просвечиванию его через ткани убедиться, что он находится в пазухе. Это единственная занятная часть процедуры - он очень яркий и хорошо видна красная точка, которая болтается внутри лба. Все остальное - ужас. Доктор очень долго проводил все это в соустье, с контролем навигационной системы, путался в проводниках, травмировал слизистую. Все это под наркозом, конечно. Раздул - сдул баллон. На мой взгляд, ткани вернулись на прежнее место тут же. Поставил фирменный тампон с дипроспаном, проволоки впились в слизистую. Заняло все около получаса, наверное. Я бы за это время эндоскопическую фронтотомию сделал.
Аргументация за метод - якобы проведены исследования, которые показали образование микропереломов и трещин костей, окружающих соустье, что приводит к его постоянной дилатации. Тампон с дипроспаном препятствует отеку и улучшает мукоцилиарный транспорт, поэтому слизь оттекает из пазухи вокруг тампона.
Мне показалось, что соустье забито тампоном наглухо, как Тампаксом. Проволоки за две недели вызовут отек и некроз, несмотря ни на какой дипроспан. Сама идея растяжения тканей мне не нравится в принципе, это ничем не отличается от старого дремучего бужирования соустий. Короче, с освоением методики я пока повременю. Хотя здесь это модная метода и все ею наперебой занимаются.

_________________
ЛОР отделение клиники Маммэ, Краснодар
http://mammae-clinic.ru/staff/igor-gorbonosov/

Операция по поводу папилломатоза гортани. Ребенок 5 лет. Папилломы удаляли дебридером, затем в складки вводили cidofovir. Весь технический расклад виден на снимке. Опорная ларингоскопия, с опорой на столик. В ларингоскоп введены, снизу вверх: трубка для инжекционной вентиляции (то есть в просвете гортани интубационной трубки нет, воздух идет под давлением); микродебридер в левой руке хирурга, с длинным изогнутым наконечником; инструмент для разведения в стороны голосовых складок и мягких тканей гортани; эндоскоп; световод.
Как видите, используется не микроскоп, а эндоскоп. Это возможно, поскольку микродебридер служит и отсосом, поэтому у хирурга одна рука высвобождается для эндоскопа. Выглядело все легко и красиво.

_________________
ЛОР отделение клиники Маммэ, Краснодар
http://mammae-clinic.ru/staff/igor-gorbonosov/

Интересная конструкция. Нужно было снять одну из потолочных плит, чтобы что-то там починить. Чтобы пыль не летела по отделению, под нее подкатывается такая вот будка на колесиках без крыши, сверху поднимается пластиковый рукав до контакта с потолком, внутри сидит электрик и работает, вокруг все чисто.

_________________
ЛОР отделение клиники Маммэ, Краснодар
http://mammae-clinic.ru/staff/igor-gorbonosov/

На полу лежат кабель и трубка отсоса, от стены к операционному столу. Медбрат заботливо кладет сверху простыни и приклеивает их пластырем к полу, чтобы никто, не дай Бог, не споткнулся. Ну нормальные люди, а?

_________________
ЛОР отделение клиники Маммэ, Краснодар
http://mammae-clinic.ru/staff/igor-gorbonosov/

Иссечение парааурикулярных свищей, ребенок 5 лет.
Чтобы при отслойке не терять ход свища, мы вводим в него зеленку. Здесь на всю глубину хода вводят синий пролен, который при отслойке зажимают зажимом вместе с иссекаемой кожей, чтобы он не выскочил. При отслойке пролен должен просвечивать сквозь ткань, но не обнажаться. Иссекают весь свищ с подлежащим участком хряща.
Доктор, кстати, оперировал не только без микроскопа, но и без лупы. На вопрос, почему не одел лупу, отвечает - да лень было возиться.

_________________
ЛОР отделение клиники Маммэ, Краснодар
http://mammae-clinic.ru/staff/igor-gorbonosov/

Да, вот, собственно, вывеска отделения.

_________________
ЛОР отделение клиники Маммэ, Краснодар
http://mammae-clinic.ru/staff/igor-gorbonosov/

Тимпанопластика.
При повторной операции в качестве неотимпанального лоскута используют надхрящницу козелка, поскольку височная фасция уже была взята при первой операции. Разрез кожи внутри козелка, отсечен хрящ козелка вместе с надхрящницей, потом на столе надхрящница отделена от хряща и уложена в качестве лоскута. Перед укладкой лоскута вся барабанная полость заполняется кусочками коллагеновой губки (на фото в чашке Петри) и уже на нее укладывается лоскут.
У нас при отсутствии височной фасции берут фасцию с голени.

_________________
ЛОР отделение клиники Маммэ, Краснодар
http://mammae-clinic.ru/staff/igor-gorbonosov/

Забор височной фасции тоже происходит как-то чудно. После заушного разреза, который идет довольно высоко, отслаивают только кожу, обнажают фасцию и вырезают кусок, который лежит прямо перед глазами, где-то над антрумом. ( У нас приподнимают кожу и для взятия фасции забираются в карман над ухом). Перед забором фасции под нее вводится лидокаин для облегчения забора. Потом фасцию сушат под лампой.

_________________
ЛОР отделение клиники Маммэ, Краснодар
http://mammae-clinic.ru/staff/igor-gorbonosov/

Послеоперационная повязка на ухо на липучке. Просто добавь ваты!

_________________
ЛОР отделение клиники Маммэ, Краснодар
http://mammae-clinic.ru/staff/igor-gorbonosov/

Посреди рабочего дня в главный холл больницы входят мужчина и женщина в клоунской раскраске и обуви, но в докторских халатах. Мужчина берет у прохожего электрика стремянку и ставит ее себе на зубы. Балансирует с минуту, потом отдает стремянку. Аплодисменты. Они выпивают кофе и уходят. Что это было, вообще?

_________________
ЛОР отделение клиники Маммэ, Краснодар
http://mammae-clinic.ru/staff/igor-gorbonosov/

Трудная интубация, анестезиолог не может провести трубку. Подкатывают стойку, берут длинный фиброскоп, проводят его в трубку и с визуальным контролем интубируют.
Трубка изогнутая, чтобы не торчала перед хирургом, а аккуратненько уходила вниз и легко пряталась под роторасширитель. Мы у своих анестезиологов никак таких не добъемся.

_________________
ЛОР отделение клиники Маммэ, Краснодар
http://mammae-clinic.ru/staff/igor-gorbonosov/

Сегодня был день высокотехнологичных операций.
Сначала кохлеарная имплантация, взрослый пациент. У нас в клинике ею занимается проф. Семенов, а я в этом почти не разбираюсь, поэтому технические детали комментировать не могу. Положение электрода контролировали не с помощью рентгенограммы, а какой-то штукой, соединенной с ноутбуком. На нем появлялись данные стимуляции каждой из частот. Каким образом регистрировали факт восприятия, я так и не понял.
Следующая операция меня впечатлила своей кажущейся доступностью. Делали трансмастоидальное шунтирование эндолимфатического мешка по поводу болезни Меньера. Ретроаурикулярный доступ, мастоидэктомия с широким обнажением сигмовидного синуса. Затем элеватором отслаивают твердую мозговую оболочку от кости, заходя под неё со стороны обнаженного синуса, и убирают кость алмазным бором, чудом попадая именно туда, куда надо – в эндолимфатический мешок (см. фото).
Ориентиром для нахождения этого миллиметрового отверстия служит угол между сигмовидным синусом и каналом лицевого нерва (см. схему).
Практически все операции на височной кости выполняются под контролем электромиографии лицевых мышц. Мелочь, а приятно. После нахождения эндолимфатического мешка в виде уплотненной dura mater – вскрытие его с получением струи эндолимфы. Налицо явное преимущество перфорации эндолимфатического мешка по ходу его в лабиринте перед интракраниальными операциями – нет доступа к субарахноидальному пространству, а, значит, минимизирована возможность менингита и ликвореи. Заканчивается операция имплантацией шунта – пластмассовой серповидной пластинки, вставляется одним концом в эндолимфатический мешок, а другой конец (даже не конец, а 4/5) свободно, пардон, болтается в мастоидальной полости. На вопрос, как он не выпадает, я не могу себе ответить. К сожалению, Dr. Storper тоже не мог. А вот, говорит, и не выпадает! Magic. Гемостаз монополярным каутером, причем миограф изошёлся волнами разной величины, неприятными предостерегающими звуками, но никто на него внимания не обратил. Только они знают, когда он угрожающе кричит, а когда нет. Швы на фасцию и на ПЖК. Конец. Тридцатиминутная процедура с восьмидесятипятипроцентным успехом.

_________________
ЛОР отделение клиники Маммэ, Краснодар
http://mammae-clinic.ru/staff/igor-gorbonosov/

Организация лечебного процесса в этом отделении, как и в других крупных клиниках, где я побывал, отличается бросающейся в глаза избыточностью. Вся комната заставлена приборами, шкафами и столами. На одного пациента уходят горы простыней, салфеток, липучек, каких-то коробочек и штучек. Все это одноразовое и выбрасывается в огромные мусорные корзины.

_________________
ЛОР отделение клиники Маммэ, Краснодар
http://mammae-clinic.ru/staff/igor-gorbonosov/

В бесконечных стеллажах хранятся бесконечные мелочи в стерильной упаковке.

_________________
ЛОР отделение клиники Маммэ, Краснодар
http://mammae-clinic.ru/staff/igor-gorbonosov/

Стулья хирурга и ассистента одеты в стерильные халаты.

_________________
ЛОР отделение клиники Маммэ, Краснодар
http://mammae-clinic.ru/staff/igor-gorbonosov/

А это вообще тема. Отсос с тремя-четырьмя приемниками. Скажем, хирург заканчивает делать перегородку и переходит на левую гайморотомию у этого же пациента. Отсос переключается на другую банку. Переходит на правую пазуху - отсос переключается на третью. При этом санитарка маркером подписывает в какую банку откуда отсасывали. Я долго не мог понять, для чего это нужно. Оказывается, в каждой банке стоит фильтр-сеточка, в котором оседают все мелкие фрагменты ткани. Все это раздельно отправляется на гистоисследование, даже при самых банальных операциях.

_________________
ЛОР отделение клиники Маммэ, Краснодар
http://mammae-clinic.ru/staff/igor-gorbonosov/

И вот, наконец, мое недоумение рассеялось. Рассеял его сам глава отделения профессор Lanny Close. Он вообще очень интересный персонаж - вальяжный, лекции читает в галстуке-бабочке, острит и постоянно умничает. По старости лет слегка скатывается в буффонаду. В общем, типа нашего М.С. Плужникова. Так вот, все эти ненужные манипуляции требуются протоколами, которые устанавливают страховые компании. У врача очень мало возможностей для свободного выбора, он всегда действует по инструкции. Профессор возмущался, что Обама не понимает, что такая система приводит к астрономической стоимости лечения и, соответственно, страховок. Мы, говорт, практикуем не правильную медицину, а оборонительную медицину (defensive medicine). То есть клиника прикрывает свою задницу засчет средств пациента.

_________________
ЛОР отделение клиники Маммэ, Краснодар
http://mammae-clinic.ru/staff/igor-gorbonosov/

Не по теме, конечно, но я не могу удержаться - я сегодня попал на концерт моего любимого Аукцыона. Проходил он в пабе Joe's Pub, народу было куча и все было просто супер. Кроме собственно Аукцыона играл еще Волков. Более того, у входа я наткнулся на Гаркушу, сфотографировался с ним и удостоился рукопожатия легенды.

Завтра они еще играют в Lincoln Center, пойду и туда.

_________________
ЛОР отделение клиники Маммэ, Краснодар
http://mammae-clinic.ru/staff/igor-gorbonosov/

Частная клиника д-ра Jeffry Ahn. Основная специализация - косметические операции. Такой вот двухэтажный домик.

_________________
ЛОР отделение клиники Маммэ, Краснодар
http://mammae-clinic.ru/staff/igor-gorbonosov/

Вот тут уже лишних расходов нет. Только необходимое.
Операция фейс-лифтинга. Участвуют только сам доктор, медсестра и санитарка, причем последние две периодически меняются местами. Стульчик, заметьте, с тряпичной обивкой, долларов за 50, а не хирургический стул за тыщи.

_________________
ЛОР отделение клиники Маммэ, Краснодар
http://mammae-clinic.ru/staff/igor-gorbonosov/

Меня запустили в операционную прямо в уличной обуви. Это, кстати, обычно для западных клиник - сверху все стерильно, а обувь не сменная. В Торонто так же было.

_________________
ЛОР отделение клиники Маммэ, Краснодар
http://mammae-clinic.ru/staff/igor-gorbonosov/

В операционную заходит тетка с распущенными волосами и без маски, склоняется над столом и беседует с доктором.

_________________
ЛОР отделение клиники Маммэ, Краснодар
http://mammae-clinic.ru/staff/igor-gorbonosov/

Однако собственно фейслифт делается очень тщательно и радикально - рассекается и отслаивается смас, затем он разделяется на две ножки, одна подшивается к височной фасции, другая к надкостнице сосцевидного отростка. Это дает очень сильную тракцию. Это необходимая модификация для азиатских пациенток, поскольку у них более толстая и упругая кожа и обычная техника недостаточна

_________________
ЛОР отделение клиники Маммэ, Краснодар
http://mammae-clinic.ru/staff/igor-gorbonosov/

Клиника специализируется на пластической хирургии у азиатов, поэтому ринопластика в основном аугментационная. Для аугментации спинки используют Gore-Tex, он имеет пористую структуру и прорастает тканью, в отличие от силикона. Выпускают медицинский гортекс только в Штатах. Доктор покупает блок, отправляет его в Корею, где ему вытачивают из него заготовки для аугментации (см. фото), и присылают уже готовые в стерильной упаковке. В Нью-Йорке, якобы, никто так хорошо их не делает. Материал легко режется скальпелем.

_________________
ЛОР отделение клиники Маммэ, Краснодар
http://mammae-clinic.ru/staff/igor-gorbonosov/

Кончик аугментируется хрящом ушной раковины. Берется несколько кружочков хряща, они сшиваются сэндвичем, причем на верхнем остается часть мягкой ткани, чтобы не торчали углы.

_________________
ЛОР отделение клиники Маммэ, Краснодар
http://mammae-clinic.ru/staff/igor-gorbonosov/

Черт, мы прямо где-то рядом ходим! Но Манхеттен - не то место, где вглядываются в лица.
А мне понравилось, что интубация на ЛОР операциях ВСЕГДА есть, только, как сказала Анестезиолог, "Если имеется эпиглотит, то рядом прошу постоять ЛОР врача". Чем же, спрашиваю, поможет ЛОР врач. А ответ, как и в России - трахеостомией.
Но вариант дачи наркоза на вскрытие паратонзиллярных и гортанных абсцессов приятен, как факт.

А где конкретно Вы там ходите? И почему нет отчета с фотографиями?!

_________________
ЛОР отделение клиники Маммэ, Краснодар
http://mammae-clinic.ru/staff/igor-gorbonosov/

Я, наконец, оклемался от смены часовых поясов и спешу выложить оставшиеся фотографии. Остановились мы на ринопластике.

Протез из гортекса вводят в карман над спинкой.

_________________
ЛОР отделение клиники Маммэ, Краснодар
http://mammae-clinic.ru/staff/igor-gorbonosov/

Вводят специальными щипцами с прорезью

_________________
ЛОР отделение клиники Маммэ, Краснодар
http://mammae-clinic.ru/staff/igor-gorbonosov/

Введенный протез сквозь кожу фиксируют иглой, а щипцы извлекают.

_________________
ЛОР отделение клиники Маммэ, Краснодар
http://mammae-clinic.ru/staff/igor-gorbonosov/

Хрящевой сэндвич - кончик носа подшивается к протезу.

_________________
ЛОР отделение клиники Маммэ, Краснодар
http://mammae-clinic.ru/staff/igor-gorbonosov/

Поскольку в ходе операции не было остеотомий, маска не накладывается. На спинку наклеивается лейкопластырь, в нос пальцем вводится мазь.

_________________
ЛОР отделение клиники Маммэ, Краснодар
http://mammae-clinic.ru/staff/igor-gorbonosov/

Между прочим, все операции делаются под внутривенной седацией плюс местная анестезия, без интубации. Анестезиолога в клинике нет вообще. Доктор получил специальный сертификат на право давать анестезию. Диприваном он не пользуется, вводит демерол и сибазон. Этого достаточно для довольно больших операций - ринопластика, фейс-лифтинг, эндоскопическая подтяжка лба и проч. Наркозного аппарата у них нет. Из анестезиологического оборудования только вот такой монитор.

_________________
ЛОР отделение клиники Маммэ, Краснодар
http://mammae-clinic.ru/staff/igor-gorbonosov/